Introducción
El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune caracterizada por la pérdida de la autotolerancia y formación de autoantígenos nucleares y complejos inmunes que resultan en inflamación de múltiples órganos.
A pesar de muchos avances en el tratamiento y mejores diagnósticos, el LES continúa causando una morbilidad sustancial y mortalidad prematura. Las estrategias de gestión actuales, aunque útiles, están limitadas por altas tasas de fracaso y toxicidad. Una dependencia excesiva de la terapia con corticosteroides contribuye a gran parte del daño orgánico a largo plazo1,2.
El LES es más común en mujeres, sin embargo se ha reportado un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal, hematológica y multiorgánica en pacientes asiáticos e hispanos luego del diagnóstico de LES3,4.
La producción y la eliminación defectuosa de anticuerpos, la circulación y el depósito tisular de complejos inmunitarios y la activación del complemento y de las citocinas contribuyen a las manifestaciones clínicas5. El LES contempla una heterogénea lista de manifestaciones clínicas. En la tabla 1, elaborada por el Colegio Mexicano de Reumatología, se enlistan de acuerdo con el impacto sobre el paciente6.
Tabla 1. Clasificación de las manifestaciones clínica en el lupus eritematoso sistémico con base en el impacto que tienen sobre el paciente
| Manifestaciones menores | Manifestaciones moderadas | Manifestaciones graves |
|---|---|---|
| No suponen una amenaza para la función o la vida No generan un daño irreversible o una secuela relevante (p. ej., fatiga, fiebre, artralgias, artritis leve o intermitente, algunas manifestaciones cutáneas y serositis leve) | No son una amenaza para la vida, pero sí generan limitación funcional (p. ej., artritis persistente, lesiones cutáneas graves o extensas, trombocitopenia leve y serositis moderada) | Afectan a un órgano mayor y ponen en riesgo la vida o la función. Tienen riesgo de daño crónico con secuela orgánica importante (p. ej., glomerulonefritis lúpica, afección neurológica grave, hemorragia pulmonar, vasculitis, lupus ampolloso, etc.) |
| Pueden ser tratadas con AINE, antimaláricos y glucocorticoides a dosis bajas | Pueden ser tratadas con glucocorticoides a dosis bajas a medias, antimaláricos e inmunosupresores orales como metrotexato, leflunomida o azatioprina) | El tratamiento de estas manifestaciones puede ser con glucocorticoides a dosis alta o con bolos de ciclofosfamida o ácido micofenólico u otros inmunosupresores |
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AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Adaptada de Xibillé-Friedmann et al., 20196. |
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El LES se asocia a múltiples comorbilidades. El riesgo de sufrir eventos cardiovasculares es 2-3 veces mayor, las afecciones en el sistema respiratorio y las infecciones también son más frecuentes, principalmente secundarias al tratamiento inmunosupresor y a las alteraciones en la inmunidad innata y adaptativa. La prevalencia de osteoporosis y fracturas también aumenta con uso prolongado de corticosteroides1,5.
Sin embargo, el reporte de intervenciones quirúrgicas bajo anestesia regional en pacientes con LES disponibles en la literatura se limita a manejos en obstetricia. Existen reportes de caso del uso de bloqueos continuos ecoguiados con abordaje ciático poplíteo para tratamiento de pacientes que han desarrollado síndrome de Raynaud secundario a LES, con el propósito de realizar una simpatectomía y con esto aliviar de manera temporal el alivio del dolor, provocar vasodilatación localizada y mejorar la perfusión tisular7.
Sin embargo, este es un tema poco estudiado, por lo cual no hay protocolos de manejo establecidos. Por esta razón es importante la presentación de este caso clínico, en el cual la paciente presenta la mayor parte de las complicaciones del LES, así como el uso de anticoagulantes, por lo que las consideraciones anestésicas son importantes para evitar complicaciones transoperatorias y postoperatorias6.
Caso clínico
Mujer de 62 años con diagnóstico de artrosis postraumática de tobillo derecho que ingresó de forma electiva para artrodesis tibio astrágalo calcáneo derecha, con los siguientes antecedentes de importancia:
- LES desde hace 18 años en tratamiento con deflazacort 6 mg cada 24 horas.
- Síndrome de Sjögren desde hace 18 años en manejo sintomático.
- Bloque auriculoventricular con colocación de marcapaso bicameral hace 12 años.
- Obesidad grado III.
- Osteoporosis desde hace 4 años sin tratamiento.
- Miastenia gravis ocular sin tratamiento (referido por la paciente).
- Fibrilación auricular en tratamiento con rivaroxabán, propanolol.
- Hipercolesterolemia tratada con atorvastatina.
- Hipertensión arterial sistémica en tratamiento con irbesartán/hidroclorotiazida.
- Depresión y ansiedad en tratamiento con fluoxetina, clonazepam y pregabalina.
- Enfermedad ácido-péptica tratada con omeprazol.
Procedimientos quirúrgicos:
- Amigdalectomía en la infancia, oclusión tubaria bilateral, reducción abierta con fijación interna de tobillo derecho en dos ocasiones, siete lavados quirúrgicos por osteomielitis en tobillo derecho (refiere manejo con anestesia general).
- Tabaquismo intenso durante 52 años a razón de 40 cigarrillos al día, índice tabáquico 104 paquetes año.
- Refiere dificultad para movilizarse en actividades cotidianas.
- Es alérgica al ambroxol.
Examen físico: peso de 116 kg, talla de 1.70 m e índice de masa corporal de 40.13.
Paciente endomórfica, con facies lúpica; presenta Mallampati III, Patil Aldreti III, Bell House-Doré III. En escalas predictoras de vía aérea difícil: El-Ganzouri 7 puntos y OBESE 3 puntos.
Tórax brevilíneo, con hipoventilación bibasal, ruidos cardiacos arrítmicos. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no presenta visceromegalias, peristalsis presente. Extremidades inferiores: a nivel de maléolo externo de tobillo derecho presenta cicatriz amplia. Columna vertebral no alineada, espacios interespinosos poco palpables.
Estudios paraclínicos:
- Biometría hemática: hemoglobina 13.2 g/dl, hematocrito 40.2%, plaquetas 204.000 u/μl.
- Grupo y Rh: A positivo.
- Química sanguínea: glucosa 74, creatinina 0.81 mg/dl.
- Electrolitos séricos: cloro 106.4 mmol/l, potasio 4.01 mmol/l, sodio 142 mmol/l.
- Tiempos de coagulación: tiempo de protrombina 10.6 s, tiempo parcial de tromboplastina 28.8 s, ratio internacional normalizado 1.0, fibrinógeno 412 mg/dl.
Radiografía de tórax: aumento de partes blandas, con presencia de marcapasos bicameral y cardiomegalia. Electrocardiograma con fibrilación aurícula, frecuencia ventricular media de 61 lpm, segmento QRS 138 ms, aplanamiento de la onda T en derivación V1 sin datos de isquemia lesión o necrosis.
Cuenta con valoración de medicina interna que otorga riesgo cardiovascular bajo (American Heart Association/American College of Cardiologists [AHA/ACC]) Goldman I, riesgo tromboembólico moderado-alto.
Cuenta con valoración por reumatología: enfermedad controlada, sin contraindicación para procedimiento quirúrgico.
Se clasificó como American Society of Anesthesiologists (ASA) 3, Gupta 1.1%, Osserman 1 para miastenia gravis, CHA2DS2-VASC 4 puntos, paciente con predictores de vía aérea difícil.
Plan anestésico: bloqueo subaracnoideo más bloqueo de nervio periférico (ciático poplíteo) más sedación.
Previa firma de consentimiento informado, se ingresa paciente a quirófano, se realiza monitorización no invasiva, la paciente ingresó a quirófano, se administraron 100 mcg de fentanilo y 1.5 mg de midazolam, por las características anatómicas de la paciente y el difícil abordaje para el neuroeje se decidió de primera intención posicionar a la paciente en sedestación, con los brazos sujetando una almohadilla y las piernas sobre una superficie cómoda, se abordó el espacio L3-L4 con aguja espinal tipo Quincke 22 G corta. Al primer intentó se observó la salida de líquido cefalorraquídeo, posteriormente se administraron 12.5 mg de bupivacaína isobárica y 30 microgramos de morfina, se colocó a la paciente en decúbito supino, sin observar cambios simpáticos de importancia (Fig. 1), y en seguida en decúbito lateral izquierdo, con la extremidad que bloquear con ligera flexión.
Figura 1. Bloqueo subaracnoideo a nivel L3-L4 con aguja espinal tipo Quincke 22 G corta.
Se colocó la sonda de ultrasonido sobre la fosa poplítea, avanzando aproximadamente 4 cm dirección cefálica, donde se observó de mejor forma la bifurcación del nervio en su porción tibial y peroneo común (Fig. 2). Con técnica estéril se abordó en plano con aguja de neuroestimulador de 150 mm y se administró una dosis única de ropivacaína al 0.75% un total de 150 mg.
Figura 2. División anatómica del nervio ciático en región poplítea. N: nervio.
La cirugía se llevó a cabo sin incidentes, la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable y con ventilación espontánea con oxígeno suplementario con puntas nasales a 2 l/min.
Al término de la cirugía se registró bloqueo motor en escala de Bromage modificada del 66%, la paciente refirió dolor en Escala Numérica Analógica (ENA) de 0/10, al paso de 24 horas la paciente refirió dolor leve 3/5 en ENA con buena tolerancia a este, con apoyo únicamente de antiinflamatorios no esteroideos y paracetamol, evolucionando satisfactoriamente.
Discusión
La mortalidad por LES sigue siendo dos o tres veces mayor que la de la población general. Se ha demostrado un riesgo aumentado, asociándose a mayor mortalidad intrahospitalaria y complicaciones postoperatorias como infecciones, sepsis, insuficiencia renal aguda, enfermedad tromboembólica, eventos cardiovasculares, caídas o necesidad de transfusión, especialmente en pacientes inmunosuprimidos, anémicos, usuarios crónicos de corticosteroides o ácido acetilsalicílico, con compromiso renal o antecedente de hospitalización reciente por crisis lúpica7,8.
En este caso, la paciente presentaba varias de las complicaciones propias del LES, siendo el daño musculoesquelético lo que la llevó a la cirugía de tobillo, la cual es la complicación más frecuente, con una prevalencia estimada entre un 24 y un 55%, de los cuales un 90% de los pacientes manifiestan artralgias o artritis no erosiva. Probablemente están relacionadas con la inflamación crónica y la falta de vitamina D, puesto que por la fotosensibilidad los pacientes evitan la exposición a la luz solar. Con respecto al uso crónico de corticosteroides, clásicamente se ha descrito como factor de riesgo de fracturas8.
Sin embargo, las complicaciones más complejas que presentaba esta paciente eran las del sistema de conducción cardiaca caracterizadas por fibrilación auricular y ser portadora de marcapasos, que requirió de tratamiento anticoagulante, lo que complica la decisión de anestesia regional. La miocarditis en los pacientes con LES se presenta en un 5 a 10% de los pacientes, que generalmente puede progresar a valvulopatías, además de aumentar el riesgo de infarto del miocardio y accidentes cardiovasculares debido al proceso inflamatorio y autoinmune. Es importante en la evaluación preanestésica evaluar en el electrocardiograma el segmento QT, porque algunas drogas como la hidroxicloroquina lo prolongan (Tabla 2)1,8.
Tabla 2. Fármacos utilizados para tratamiento del lupus eritematoso sistémico y sus efectos adversos en órganos y sistemas
| Fármaco | Efecto adverso |
|---|---|
| Ciclofosfamida | Cardiotoxicidad |
| Insuficiencia cardiaca aguda | |
| Mielosupresión | |
| Infecciones | |
| Hidroxicloroquina | Cardiomiopatía. Prolongación segmento QT |
| Broncoespasmo | |
| Miopatías | |
| Mielosupresión | |
| Alteraciones pruebas hepáticas | |
| Azatioprina | Leucopenia, trombocitopenia, infecciones |
| Metotrexato | Alteraciones pruebas hepáticas, cirrosis, trombosis arterial y venosa, hipotensión |
| Hemorragia digestiva | |
| Micofenolato | Taquicardia, hipertensión arterial, hipotensión, hiperglucemia |
| Hipo/hiperpotasemia, acidosis, hipocalcemia | |
| Mielosupresión, hemorragia digestiva | |
| Alteraciones pruebas hepáticas | |
| Corticosteroides | Hipertensión arterial, hiperglucemia |
| Osteoporosis, infecciones | |
| En caso de suspensión aguda: insuficiencia suprarrenal aguda | |
| AINE | Hemorragia digestiva, insuficiencia renal, alteraciones pruebas hepáticas |
| Edema, hipertensión arterial, síncope, taquicardia | |
| Acido acetilsalicílico | Hemorragias, úlceras gástricas anemia, trombocitopenia, broncoespasmo, edema laríngeo |
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AINE: antiinflamatorio no esteroideo. Adaptada de Flores J, et al.8 |
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Otra alteración que tienen los pacientes con LES es sobre el sistema respiratorio, que afecta al 18% de los pacientes, siendo el derrame pleural y la hipertensión arterial pulmonar los más frecuentes.
También existe el compromiso laríngeo, que es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal. Las manifestaciones son variadas, desde úlceras o edema laríngeo leve, que son las más comunes, hasta necrosis, parálisis de cuerdas, por lo que decidir intubar una paciente con LES puede aumentar el compromiso de la vía aérea8,9.
Otro factor importante para tomar en cuenta en la valoración preanestésica es el síndrome antifosfolípido, que favorece cuadros de trombosis o abortos recurrentes, con anticuerpos positivos presentes en el 12 a 34% de los pacientes con LES8. Se manifiesta por prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado, sin embargo la suspensión de fármacos anticoagulantes o cirugías pueden ocasionar una trombosis sistémica grave, llegando a ocasionar la muerte en un 50%9; es por esta razón que el riesgo de sangrado es alto y podría complicar el uso de anestesia regional con técnica peridural.
Estas complicaciones sistémicas propias de la enfermedad y aquellas derivadas del tratamiento en los pacientes que padecen LES son de alto riesgo quirúrgico y toman relevancia para el anestesiólogo por las implicaciones que pueden tener en el manejo perioperatorio.
La técnica anestésica debe considerar las interacciones farmacológicas entre los agentes anestésicos y los medicamentos de uso habitual.
Considerar la posibilidad de una vía aérea difícil por el compromiso laríngeo y contar con los elementos necesarios para su manejo. Las técnicas neuroaxiales tienen beneficios con respecto a las complicaciones de vía aérea y manejo del dolor, sin embargo no están exentas de riesgo y están contraindicadas en pacientes anticoagulados. La incidencia de infecciones varía entre 1:500 a 1:10.000 procedimientos dependiendo del tipo de infección, que pueden ser tan graves como una meningitis.
Con el alcance y la complejidad cada vez mayores de los procedimientos ortopédicos, el grado de dolor postoperatorio se está convirtiendo en un factor limitante importante en la capacidad de realizar estas cirugías en pacientes ambulatorios.
Una de las características más relevantes de las cirugías ambulatorias más frecuentes es que, pese a ser localizadas y frecuentemente realizadas usando tecnologías mínimamente invasivas, se asocian a un dolor postoperatorio significativo. En un estudio publicado el año 20139, en el cual se evaluaba la intensidad del dolor durante el primer día postoperatorio de más de 170 tipos distintos de cirugías realizados en 105 hospitales alemanes, encontraron que existen cirugías consideradas «poco invasivas», pero que se asocian a dolor significativo en pacientes con LES. En particular, de los 40 procedimientos más dolorosos, 22 eran ortopédicos, con numerosos procedimientos realizados en extremidades (superior e inferior) entre ellos. La artrodesis de tobillo ocupaba el séptimo lugar entre las cirugías más dolorosas, las reconstrucciones artroscópicas de ligamentos de la rodilla ocupaban el lugar 36, y las correcciones quirúrgicas de metatarsos y ortejos el lugar 66, solo por mencionar algunas.
Procedimientos quirúrgicos distales a la rodilla se benefician del uso de bloqueos ciáticos, ya sea proximales o a nivel del hueco poplíteo. Cirugías como fracturas de tobillo o de huesos del pie (tarsos, metatarsos) pueden realizarse usando bloqueos combinados de nervio periférico como anestesia única, combinando un bloqueo ciático con un bloqueo femoral o safeno10.
En todas las técnicas, ciático subglúteo o ciático-poplíteo, se produce bloqueo sensitivo de toda la extremidad distal a la rodilla, con la excepción de la cara medial de la pierna y el maléolo medial, inervados por el nervio safeno, que es rama terminal del nervio femoral.
El bloqueo ciático produce bloqueo motor de toda la musculatura distal a la rodilla, impidiendo la movilización del tobillo. Se puede lograr una mayor duración de la analgesia utilizando anestésicos locales de acción prolongada o colocando catéteres en las cercanías de los nervios de interés10,11.
Los bloqueos de nervios periféricos dan como resultado un inicio rápido de la anestesia, una recuperación predecible y una excelente analgesia postoperatoria. Con este método, el bloqueo periférico se administra a través de una aguja de mayor calibre y se inserta y fija un catéter, similar a los que se usan en la anestesia epidural. En el presente caso, por las comorbilidades que presentaba la paciente, se decidió una sola dosis guiada por ultrasonido y con aguja de menor calibre, lo que favoreció una cirugía exitosa transoperatoria y postoperatoria.
En la revisión bibliográfica realizada no se cuenta con información actualizada relacionada con LES y con esta técnica anestésica para procedimientos ortopédicos de extremidades inferiores en porciones distales.
Conclusión
El uso de bloqueos de extremidad inferior puede proveer de muchos beneficios para los pacientes sometidos a cirugía ambulatoria, sobre todo en pacientes con LES. La elección de las técnicas que emplear, basada en la evidencia disponible, es fundamental para obtener buenos resultados.
El uso de tecnologías como la ultrasonografía han aumentado significativamente la eficiencia de los procedimientos regionales en el contexto ambulatorio, sobre todo para aumentar la efectividad y la disminución de complicaciones transoperatorias.
Sin embargo existe una necesidad por mejorar nuestro conocimiento respecto a cuáles son las técnicas más indicadas en pacientes con enfermedades de la colágena según ensayos clínicos controlados.
Este caso de anestesia regional en paciente con LES es importante porque la bibliografía relacionada con este tema es pobre.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
