Introducción
Se conoce como nódulo tiroideo al aumento focal de volumen y consistencia de la glándula tiroides, que se detecta por palpación o mediante estudios de imagen1,2. En la mayoría de los casos es una alteración benigna, se debe descartar un proceso neoplásico subyacente en algunos pacientes, según características clínicas y ecográficas2,3. La importancia de su evaluación radica en descartar la existencia de una neoplasia, la cual oscilará entre el 5 y el 15% en función de los factores de riesgo4,5.
La mayoría de los pacientes no tienen síntomas. Solo en una pequeña proporción de pacientes aparecen los síntomas propios de la compresión de estructuras vecinas: opresión cervical, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor respiratorio4.
Existen algunas circunstancias en las que se ha visto una frecuencia más elevada: radiaciones ionizantes, factores genéticos, dieta baja en yodo, mujeres entre 30 y 50 años4; el hipotiroidismo subclínico o clínico es un factor asociado a la presencia de malignidad6.
Las características ecográficas sospechosas de malignidad y consideradas para la realización de la biopsia con aspiración de aguja fina (PAAF): microcalcificaciones, hipoecogenicidad, aumento de la vascularización, márgenes infiltrativos y tamaño más alto que ancho en la visión transversa4,7,8. De acuerdo con estas características, se cataloga en la clasificación por criterios ecográficos Thyroid Imaging Reporting and Data System (EU-TIRADS), identifica los nódulos que deben ser evaluados por PAAF y establecer la probabilidad de malignidad4. El tratamiento de los nódulos puede ser quirúrgico o algunos solo requieren observación9. Hoy en día, el tratamiento con yodo es todavía un tema de controversia debido a la ausencia de ensayos clínicos prospectivos que evalúen su beneficio en cuanto a supervivencia global e intervalo libre de recidiva10.
A continuación se describe un caso clínico en el que una paciente de 69 años con hipotiroidismo primario acude por presencia de nódulos tiroideos, la cual se negó a estudios diagnósticos y tratamiento convencional. El objetivo es la revisión del tema por medio de un caso clínico y así poder resaltar la evolucion inusual al tratamiento, dado que carece de evidencia científica.
Presentación del caso
Mujer de 69 años de edad que acude a consulta por presentar sensación de cuerpo extraño en la parte anterior del cuello, de 2 meses de evolución, en los cuales ha notado un crecimiento progresivo. Como antecedentes personales patológicos, cuenta con antecedentes de hipotiroidismo primario de tres años de diagnóstico controlado con levotiroxina 25 mcg, hipertensión arterial de cuatro años de evolución controlado con enalapril 10 mg, hipertrigliceridemia de tres años en control con atorvastatina 20 mg. En la exploración física no se mostraba deformidad o tumefacciones en cuello, adenopatías o aumento en tamaño tiroideo. A la palpación en el lóbulo tiroideo derecho se encuentra nódulo de 2 cm y en lóbulo izquierdo un nódulo menor a 1 cm. No presenta dolor ni adenopatías palpables. Resto de la exploración normal.
En septiembre 2023, ante sospecha de malignidad de los nódulos, se solicitó estudio de perfil tiroideo (Tabla 1) y estudio ultrasonográfico de cuello en tiempo real, empleando transductor lineal multifrecuencia de alta resolución. Se mostró un nódulo tiroideo en lóbulo derecho de categoría EU-TIRADS 5 (Fig. 1) y un quiste simple en lóbulo izquierdo de categoría EU-TIRADS 2 (Fig. 2).
Tabla 1. Determinación sérica de hormonas tiroideas. Seguimiento hormonal
| Fecha | TSH 0.270-4.200 uUI/ml | T3 L 2.00-4.40 pg/ml | T3 T 0.80-2.00 ng/ml | T4 L 0.92-1.68 ng/dl | T4 T 4.50-12.00 ug/dl |
|---|---|---|---|---|---|
| 09/2023 | 0.390 | 2.51 | 0.99 | 2.18 | 14.56 |
| 12/2023 | 1.840 | 4.19 | 1.82 | 1.18 | 8.84 |
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T3 L: triyodotironina libre; T3 T: triyodotironina total; T4 L: tiroxina libre; T4 T: tiroxina libre; TSH: hormona estimulante de la tiroides. |
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Figura 1. Estudio ultrasonográfico de cuello. Nódulo en lóbulo derecho, dimensiones de 28 x 13 x 14 mm, sólido, hipoecoico, más ancho que alto, margen irregular.
Figura 2. Estudio ultrasonográfico de cuello. Quiste simple en lóbulo izquierdo, dimensiones de 2 x 1 x 2 mm.
Al nódulo izquierdo se da seguimiento con ultrasonido, mientras al nódulo derecho se le sugiere PAAF. La paciente se niega a la biopsia, por lo que se llega a la decisión de iniciar manejo con yodo de grado alimenticio, 25 gotas 3 veces al día después de alimentos.
Como seguimiento, en diciembre 2023 se realizó perfil tiroideo (Tabla 1) y estudio ultrasonográfico de cuello donde se observó un nódulo en lóbulo derecho de categoría EU-TIRADS 5 (Fig. 3) y un nódulo en lóbulo izquierdo de categoría EU-TIRADS 4 (Fig. 4). La paciente continuó rechazando la PAAF e incluso tratamiento quirúrgico; se continuó el manejo con yodo.
Figura 3. Estudio ultrasonográfico de cuello. Nódulo en lóbulo derecho de 8 x 4 m x 4 mm, sólido, isoecoico, más ancho que alto, márgenes irregulares. Focos ecogénicos puntiformes.
Figura 4. Estudio ultrasonográfico de cuello. Nódulo en lóbulo izquierdo de 4 x 2 x 3 mm, sólido, hipoecoico, más ancho que alto, márgenes mal definidos.
En el seguimiento de enero 2024 se realizó ultrasonido de cuello, el cual lo único que mostró fue un nódulo tiroideo derecho de categoría EU-TIRADS 3 (Fig. 5). Se elimina el manejo con yodo de grado alimenticio, pero inicia dieta con alto contenido en yodo.
Figura 5. Estudio ultrasonográfico de cuello. Nódulo tiroideo derecho de aspecto hiperplásico, ecogénico de bordes bien definidos que mide 3.4 x 3.1 mm.
La paciente tuvo una evolución favorable, pues en febrero de 2024 se le realizó nuevamente ultrasonido de cuello, donde no se encontró presencia de nódulos ni lesiones ocupantes de espacio.
Discusión
Llamamos nódulo tiroideo a aquella lesión concreta palpable o radiológicamente distinguible del parénquima tiroideo. Son extremadamente comunes, particularmente entre las mujeres4,11. Estudios epidemiológicos muestran que la prevalencia de un nódulo tiroideo palpable es de 4-7% en la población general, con tendencia a la malignidad en función de la edad, en adultos oscila entre el 4 y el 6.5%4. La clínica inicial del caso presentado fue un nódulo tiroideo palpable en cada lóbulo de la glándula tiroides, solo con sensación de cuerpo extraño. Ello concuerda con que la mayoría de los nódulos tiroideos no causan ningún síntoma. Se descubren durante el examen físico de rutina o estudios de imágenes por otra razón12. Una pequeña proporción presenta síntomas por compresión de estructuras: opresión cervical, disfagia, disfonía, disnea y/o estridor respiratorio13.
El estudio de laboratorio inicial es la determinación de hormona estimulante de la tiroides (TSH) sérica, factor de riesgo independiente para el cáncer de tiroides (el riesgo aumenta con el nivel de TSH)11. En este caso, los valores de TSH eran de 0.390 uUI/ml y 1.840 uUI/ml, dentro de los rangos de normalidad; el nivel de TSH normal es lo más común en la mayoría de los pacientes11.
La única prueba de imagen que tiene indicación para el estudio de los nódulos con función tiroidea normal es la ecografía y no debe realizarse de forma sistemática en pacientes sin nódulo palpable o criterios de riesgo4,14. En 2017 se publicó la EU-TIRADS para la estratificación del riesgo de malignidad y la toma de decisiones por PAAF13,15. En nuestra paciente, el primer ultrasonido mostró nódulo EU-TIRADS 5 y quiste simple EU-TIRADS 2; con evolución favorable a su eliminación, se le sugirió la PAAF pero se negó a realizársela.
Las características típicas de malignidad obligan a realizar cirugía como lobectomía o tiroidectomía. Los nódulos benignos se deben vigilar mediante ecografía y se debe considerar repetir la PAAF11,14. Puesto que la paciente mantuvo una postura hermética ante el método diagnóstico y tratamiento sugerido, se llegó a la decisión de utilizar un tratamiento poco convencional, no utilizado debido a la falta de investigación de este, el cual fue yodo de grado alimenticio aunado a la levotiroxina, con la cual ya se encontraba en tratamiento.
Se decide el tratamiento con yodo, esencial para el funcionamiento apropiado de la glándula tiroides, ya que es utilizado para producir las hormonas tiroideas16,17. La Organización Mundial de la Salud recomienda una ingesta dietética diaria de yodo de 150 μg para adultos4,11. Una dieta con muy bajo yodo resulta en una producción hormonal insuficiente, en respuesta aumenta la proporción de T3 secretada con respecto a T4 y aumenta la secreción de TSH11,16. El exceso de yoduro inhibe tres etapas en la producción de hormona tiroidea: atrapamiento de yoduro, yodación de TG y liberación de hormona tiroidea de la glándula, las cuales son transitorias11.
La terapia de supresión hormonal con levotiroxina se usa en la actualidad por endocrinólogos para el tratamiento de nódulos tiroideos principalmente benignos. Hasta ahora no se sabe con certeza cuál es la fisiopatología implicada, sin embargo se cree que se suprime el efecto estimulante de crecimiento que promueve la TSH. La teoría es que este medicamento indica a la pituitaria que produzca menor cantidad de otra hormona tiroidea responsable del crecimiento del tejido tiroideo18,19. Altayyeb et al. publicaron un metaanálisis en 2010 en el cual se analizaron 11 estudios donde se estudiaba la terapia de supresión hormonal en nódulos tiroideos, concluyendo que su uso era benéfico solo en algunos grupos específicos de población (menores de 60 años, mujeres premenopáusicas), con reducción mayor al 50% en uno de cada seis pacientes en estudio20. Ha demostrado ser de mayor beneficio en pacientes en etapas más avanzadas de la enfermedad11. Se justifica la terapia supresiva de prueba en pacientes con nódulos que crecen que causan síntomas locales no serios o que no sean candidatos para tratamiento quirúrgico21, por ello se mantuvo el medicamento que la paciente ya utilizaba para controlar su hipotiroidismo primario.
Este tratamiento resultó efectivo para la eliminación de los nódulos tiroideos en esta paciente.
Conclusión
Los nódulos tiroideos son una entidad frecuente, por ello una evaluación sistemática y basada en evidencia, integrando historia clínica, pruebas de laboratorio y técnicas de imagen es fundamental para ofrecer un manejo adecuado a pacientes con esta condición. Además, el uso de yodo y levotiroxina en patologías tiroideas es tema de controversia: a pesar de que se han administrado por años, hay una ausencia de ensayos clínico que evalúen su utilidad, por lo que este manejo no es ampliamente respaldado por la evidencia científica y debe considerarse bajo un seguimiento controlado. Es de importancia resaltar que es necesaria la personalización del tratamiento y la consideración de alternativas terapéuticas cuando los pacientes rechazan los métodos diagnósticos y tratamientos convencionales.
Financiamiento
La autora declara no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
La autora declara no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. La autora declara que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. La autora ha seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. La autora declara que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
