Introducción
La fractura de tobillo es una de las lesiones más comunes en la extremidad inferior1. Aproximadamente el 50% de los pacientes reportan síntomas como dolor crónico, rigidez, edema recurrente e inestabilidad del tobillo, y alrededor del 18% no pueden regresar al deporte2. Para tratar esta lesión es esencial llevar a cabo una reducción anatómica y una fijación estable. Sin embargo, descuidar el manejo de la lesión sindesmal y de otras lesiones ligamentarias u osteocondrales se relaciona con resultados posoperatorios deficientes3. Abordar estas patologías simultáneamente con la osteosíntesis mejora el pronóstico posoperatorio. Las radiografías, incluso con estrés, no son el método más sensible para detectar estas alteraciones, y por ello se ha establecido la superioridad de la artroscopía para su diagnóstico y tratamiento1.
En la literatura se ha informado que las lesiones sindesmales ocurren en el 20-45% de las fracturas maleolares4 y las lesiones osteocondrales en el 65% de los casos5, y a menudo se asocian con desgarros del ligamento deltoideo (hasta el 58% de las fracturas6). Además, se ha demostrado que tanto la reducción como el tamaño del fragmento del maléolo posterior influyen en la evolución clínica7. Por lo tanto, algunos cirujanos optan por realizar la reducción y la fijación interna asistidas por artroscopía, ya que permite la identificación y el tratamiento de lesiones intraarticulares, lo que ayuda a prevenir cambios artrósicos tempranos8.
Caso clínico
Varón de 49 años, sano, quien se ejercitaba regularmente con carreras y ciclismo seis veces por semana, y sin antecedentes de consumo de tabaco o alcohol, que acudió al servicio de urgencias después de sufrir una caída de bicicleta con traumatismo directo en su tobillo izquierdo. Experimentó un chasquido en el tobillo y no pudo identificar un mecanismo específico de lesión. Durante la evaluación inicial se constató incapacidad para la bipedestación, edema, limitación en los arcos de movimiento del tobillo y dolor a la palpación en el tercio medio de la diáfisis del peroné. Las radiografías mostraron una fractura espiroidea en el tercio medio de la diáfisis del peroné con desplazamiento posterior del tercer fragmento y una fractura de maléolo posteromedial desplazada (Fig. 1). Inicialmente se colocó una férula suropodálica posterior y se solicitó resonancia magnética de tobillo, en la cual se observaron fractura del maléolo posteromedial, ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior, lesión condral en el margen medial del astrágalo con edema subcortical y ruptura de los fascículos profundos del complejo deltoideo (Fig. 2).
Figura 1. Radiografías iniciales. A: lateral de pierna izquierda en la que se observa una fractura espiroidea en el tercio medio de la diáfisis del peroné con desplazamiento posterior del tercer fragmento. B: lateral de tobillo izquierdo que muestra una fractura de maléolo posterior desplazada.
Figura 2. Resonancia magnética de tobillo izquierdo. A: corte coronal T2 que muestra lesión del deltoideo y zona de edema óseo en el astrágalo. B: corte sagital T2 que muestra fractura de maléolo posteromedial.
A los 10 días de la lesión fue sometido a una artroscopía anterior de tobillo, en la cual se evidenciaron fragmentos condrales libres y lesión condral en el astrágalo a nivel de la axila anteromedial de 10 mm sin estructura ósea adherida. Además, se confirmó una ruptura completa del fascículo anterior superficial del complejo deltoideo (tibio astragalino) y se corroboró la lesión sindesmal mediante la introducción del palpador (Fig. 3).
Figura 3. Introducción de la punta de un rasurador en la diástasis de la sindesmosis durante la artroscopía.
Se procedió con la resección artroscópica de los fragmentos condrales y reducción guiada por artroscopía de la sindesmosis, la cual se mantuvo con un tornillo transindesmal canulado de 4.0 × 55 mm. A través de un abordaje medial se realizó la osteosíntesis del maléolo posteromedial con un tornillo canulado de 4.0 × 36 mm y placa A.L.P.S.® foot straight fusion de 3.5 mm (Zimmer Biomet) (Fig. 4). Utilizando el mismo abordaje se realizaron dos microperforaciones a nivel de la lesión condral del astrágalo y se reparó el ligamento deltoideo con un ancla BioComposite SutureTak® Mini (Arthrex) de 2.5 mm. Se decidió tratar la ruptura del ligamento peroneoastragalino anterior de manera conservadora.
Figura 4. Imágenes transoperatorias. Se observa el trazo de fractura posteromedial durante la cirugía en dos planos sagitales y se compara con la imagen radiológica.
Finalmente, se tomaron radiografías de control inmediato y se colocó una férula suropédica posterior (Fig. 5). Se difirió el apoyo por 6 semanas. El paciente regresó al deporte con trote ligero a los 4.5 meses. Debido a que presentó una ligera molestia en la región lateral del tobillo, se retiró el tornillo transindesmal a los 7 meses. Alcanzó el nivel deportivo previo a la lesión a los 8 meses después del primer evento quirúrgico. A los 33 meses de la lesión se aplicó la encuesta FAAM (Foot and Ankle Ability Measure), obteniendo una calificación del 98% para actividades de la vida diaria y del 97% para actividades deportivas, mencionando ligeras molestias para ejecutarlas por largos periodos de tiempo.
Figura 5. Radiografías anteroposterior y lateral de control posoperatorio.
Discusión
Las lesiones parciales de la sindesmosis pueden pasar desapercibidas en las radiografías, por lo que se puede hacer uso de la tomografía y la artroscopía como auxiliares diagnósticos9. Los paraclínicos de nuestro paciente mostraban datos sugerentes de una lesión sindesmal, pero se tomó la decisión de obtener un diagnóstico preciso por artroscopía. Basados en el estudio cadavérico realizado por Massri-Pugin et al.10, consideramos la introducción completa del palpador en la incisura tibioperonea como prueba de inestabilidad sindesmal y, por tanto, indicación de fijación quirúrgica.
La fijación del maléolo posterolateral estabiliza la sindesmosis, ya que es el sitio de origen del ligamento tibioperoneo posterior11. Por ello, en este caso, la fijación del maléolo posteromedial no trata la lesión sindesmal. Se decidió la fijación rígida de la sindesmosis buscando proveer estabilidad tanto coronal como sagital, y así evitar la migración proximal del peroné. No obstante, otra opción sería emplear dos sistemas flexibles, con los cuales se ha mencionado mayor facilidad de la colocación y menor tasa de reintervención12–14. Sin embargo, desde el aspecto biomecánico no se han encontrado diferencias entre ambos tipos de fijación, e independientemente de la selección de implantes, la verdadera importancia del tratamiento radica en la reducción adecuada del peroné dentro de la incisura peronea4,15.
Por otro lado, no abordar las lesiones condrales en el momento de la osteosíntesis condiciona una mala evolución clínica y una probabilidad 3.5 veces mayor de desarrollar osteoartritis16. Para el diagnóstico de estas lesiones se debe recurrir a la resonancia magnética y la artroscopía17. En este caso, por el mecanismo de trauma de alta energía y por el patrón de las fracturas, consideramos altamente probable la presencia de estas lesiones intraarticulares, por lo cual se solicitó una resonancia magnética. Aunque en este paciente la lesión condral fue corroborada por resonancia magnética y artroscopía, se decidió tratarla de manera abierta aprovechando el abordaje requerido para la fijación del maléolo posteromedial. Ya que se trataba de una lesión con un área menor de 150 mm2, se optó por realizar microfracturas debido a que se han documentado buenos resultados funcionales con este manejo18,19.
Con respecto a las rupturas del ligamento deltoideo, cuya incidencia es del 40%6, es importante destacar que no es raro que pasen desapercibidas y sin tratamiento20. Aunque previamente no se encontraba indicado el tratamiento quirúrgico de las lesiones agudas de este complejo, los estudios han demostrado que la reparación del deltoideo restringe la rotación axial y coronal del astrágalo, estabilizando la articulación tibioastragalina21–23. Esta ventaja se ha demostrado especialmente en fracturas de tipo Weber C, como es el caso del paciente aquí presentado, quien recibió tratamiento con la colocación de un ancla24–26.
Finalmente, en cuanto al tratamiento de las lesiones agudas del ligamento peroneoastragalino, generalmente se prefiere el manejo conservador sobre el quirúrgico. A pesar de ello, algunos cirujanos pueden considerar la reparación aguda con la argumentación de un posible regreso más temprano a la actividad deportiva. Sin embargo, hasta la fecha, no se ha demostrado que esta opción sea superior27. Por lo tanto, en el caso de nuestro paciente, decidimos no llevar a cabo la reparación quirúrgica del ligamento peroneoastragalino anterior.
A pesar de la falta de consenso en cuanto al uso constante de la artroscopía en las fracturas de tobillo, ha mostrado ser una herramienta valiosa para la evaluación de rupturas e inestabilidades ligamentarias, lo que contribuye a prevenir ciertas complicaciones, como cambios artrósicos tempranos, mala unión y dolor persistente8. En este caso, la artroscopía se empleó para abordar con precisión la sindesmosis y permitió la resección de fragmentos condrales libres. La evolución clínica observada en el paciente nos lleva a sugerir que, gracias al manejo integral otorgado, no solo logramos una correcta unión de la fractura, sino también la estabilización de las estructuras laterales, mediales y sindesmales del tobillo.
Conclusiones
La artroscopía es una herramienta diagnóstica y terapéutica valiosa para el manejo de la fractura de tobillo. En consecuencia, resulta esencial detectar mecanismos de trauma que se puedan relacionar con lesiones no evidentes, sobre todo en pacientes con alta demanda física que se beneficiarían de este tipo de tratamiento.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito.
