Introducción
El liposarcoma mixoide o de células grandes pertenece a uno de los tres grupos histológicos de STS, caracterizado por translocaciones del gen FUS-DDIT3 o fusión de EWSR1-DDIT3. Su forma primaria de presentación es en extremidades, típicamente en adultos entre 33 y 55 años. Requiere biopsia confirmatoria de diagnóstico histopatológico, con estudios de imagen complementarios, ya que tiende a metastatizar tejidos blandos y hueso, con riesgo de recurrencia extremadamente bajo1,2.
La resección quirúrgica completa con márgenes libres, sin enfermedad macroscópica residual, linfadenectomía adecuada y mínima manipulación tumoral (non-touch technique) es fundamental en el tratamiento; por lo que la técnica anestésica empleada durante cirugía oncológica tiene implicaciones en la recurrencia y pronóstico, debido a activación de vías inflamatorias, supresión de la inmunidad antitumoral por respuesta neuroendócrina al estrés quirúrgico, cambios moleculares propios de los anestésicos y manejo del dolor. Actualmente se prefiere el uso de técnicas anestésicas combinadas, debido a que brindan analgesia durante el periodo transoperatorio y postoperatorio, así como mayor seguridad al realizarse bajo guía ultrasonográfica y/o neuroestimulador3,4.
Caso clínico
Hombre de 39 años, con incremento de volumen y crecimiento de tumoración localizada en muslo derecho (Fig. 1). Cuenta con reporte de biopsia que concluye liposarcoma mixoide bien diferenciado. Se había intentado resección 20 días antes, bajo anestesia general equilibrada, sin éxito.
Figura 1. Exploración física preoperatoria.
Niega crónico-degenerativos. Grupo B, Rh positivo. Alcoholismo social. Vía aérea sin alteraciones. Tumoración en muslo derecho, que desplaza estructuras adyacentes de aproximadamente 40 x 40 cm., miembro pélvico izquierdo con fuerza y sensibilidad conservadas, pulsos periféricos presentes, llenado capilar inmediato.
Talla: 178 cm. Peso: 103 kg.
Paraclínicos: hemoglobina 12.5 g/dl, hematocrito 40.2%, plaquetas 367,000. Glucosa 87 mg/dl, creatinina 0.90 mg/dl. Sodio 140 mEq/l, potasio 4.5 mEq/l, cloro 103 mEq/l. Tiempo de protrombina 12.30 s, ratio internacional normalizado 1.14, tiempo de tromboplastina parcial activado 30 s.
American Society of Anesthesiologists (ASA) E-II-B. Ingresa a sala, monitoreo hemodinámico no invasivo, electrocardiograma (DII-V5), presión arterial no invasiva (PANI), pletismografía, pulsioximetría, índice biespectral (BIS), cooximetría, índice de variabilidad pletismográfica (PVi), con la finalidad de monitorizar la respuesta a la administración de líquidos durante el transoperatorio; monitoreo no invasivo y continuo de la Hemoglobina (SpHB) y analizador de gases. Inducción intravenosa: fentanilo 150 mcg, lidocaína 60 mg, propofol 200 mg y rocuronio 60 mg. Se preoxigena y realiza laringoscopia directa, Cormack-Lehane II, se introduce tubo endotraqueal 8.0 mm al primer intento. Previa asepsia y antisepsia de región inguinal derecha se insona en borde superior de zona tumoral encontrando desplazamiento lateral de estructuras vasculares y nerviosas, identificando nervio femoral y se efectúa bloqueo ecoguiado (Fig. 2 y Fig. 3), administrando ropivacaína 0.2% 28 mg y dexametasona 4 mg sin incidentes. Mantenimiento: ventilación mecánica controlada por presión más volumen garantizado, sevoflurano 1.8 vol.% y dosis subsecuentes de rocuronio. Durante el periodo transanestésico cursa hemodinámicamente estable, con frecuencia cardiaca entre 50-70 lpm, presión arterial media > 70 mmHg sin necesidad de soporte vasopresor, guiando la reanimación con líquidos, pulsioximetría 97-99%, PVi 15-19%, BIS 40-60, presión parcial de dióxido de carbono 30-33 mmHg (Fig. 4 y Fig. 5), previo y posterior a la resección amplia del tumor (Fig. 6 y Fig. 7). Adyuvantes: ácido tranexámico 1 g, dexametasona 8 mg, omeprazol 40 mg, ketoprofeno 100 mg, paracetamol 1 g, ondansetrón 8 mg. Albúmina humana 20%. Tiempo quirúrgico: 355 min. Sangrado: 1,000 ml. Emersión espontánea, lisis farmacológica con sugammadex 400 mg. Traslado a unidad de cuidados postanestésicos. Sin sintomatología en postoperatorio inmediato, adecuados movimientos de flexo-extensión, aducción, abducción, así como rotación medial y lateral de extremidad derecha con escala visual analógica (EVA) 0. Se envía pieza quirúrgica al servicio de patología quirúrgica, quien reporta características y composición de la tumoración (Fig. 8).
Figura 2. Borde superior del tumor, donde se insona con transductor lineal.
Figura 3. Sonoanatomía de región inguinal. Se aprecia desplazamiento de estructuras vasculares y nerviosas y el nervio femoral (NF) bañado de anestésico local.
Figura 4. Parámetros de monitoreo y ventilatorios posterior a la inducción y bloqueo del nervio femoral, ya iniciada la cirugía.
Figura 5. Periodo transanestésico, con monitoreo hemodinámico no invasivo en donde se evidencia estabilidad hemodinámica del paciente.
Figura 6. Pieza quirúrgica de 10.4 kg.
Figura 7. Área quirúrgica posterior a resección amplia de liposarcoma mixoide.
Figura 8. A y B: al corte macroscópico la consistencia es blanda, neoplasia parcialmente encapsulada delimitada por fascículos musculares. Superficie de corte heterogénea, multilobulada a expensas de zonas necróticas, zonas adiposas y lisas de aspecto mixoide. C y D: al microscopio se aprecian lesiones hipercelulares, con matriz mixoide intersticial, mitosis y células con tendencia a la superposición, de contorno circular, núcleos con cromatina marcada y nucléolos prominentes (cortesía del Dr. Daniel Arizpe-Vilana, Departamento de Patología Quirúrgica, Centro Médico ABC).
El primer día posquirúrgico presenta episodio de dolor nocturno EVA 10/10, manejado con terapia de rescate: paracetamol y tramadol. Los siguientes días se mantiene asintomático con biomecánica y sensibilidad de extremidad conservada. Posterior a tres días de estancia intrahospitalaria con adecuada evolución posquirúrgica se decide egreso sin complicaciones.
Discusión
El cáncer está reconocido como un importante problema de salud pública debido a la alta incidencia de casos, su impacto económico y trascendencia social. Por definición, el paciente con cáncer es un paciente inmunodeprimido y se considera de alto riesgo por su mal estado general, nutricional y patología agregada. Debido a esto, es importante considerar en el paciente oncológico el tipo de neoplasia que padece, su extensión y el régimen terapéutico a emplear. La posibilidad de tratamiento quirúrgico implica cirugía radical de larga duración y pérdida sanguínea importante, lo cual representa un reto al momento de elegir la técnica anestésica; y algunas consideraciones, tales como la posibilidad de utilizar opioides, cuándo y cuánto transfundir, el manejo de la vía aérea, la interacción de medicamentos anestésicos y quimioterápicos, así como la radioterapia preoperatoria o transoperatoria.
El periodo crítico perioperatorio se divide en tres fases: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. El preoperatorio se caracteriza por activación de la respuesta al estrés quirúrgico, desencadenando una serie de reacciones neuroendócrinas, humorales e inmunitarias complejas, dando como resultado una inmunosupresión postoperatoria con duración de entre 3 a 10 días y supone una máxima vulnerabilidad para el crecimiento y diseminación metastásica4,5.
El trauma anestésico-quirúrgico favorece cambios fisiológicos y metabólicos por medio de la activación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal que produce inmunosupresión mediada por la manipulación tumoral durante la cirugía, lo cual conlleva liberación de células tumorales hacia el torrente sanguíneo y vasos linfáticos, que simultáneamente inducen la liberación de glucocorticoides y catecolaminas circulantes que se unen a los receptores β de las células tumorales, alterando la respuesta neuroendócrina, ya que estimulan el crecimiento, diseminación y activación de micrometástasis, así como la angiogénesis debido a liberación de receptores proangiogénicos como el factor vascular de crecimiento endotelial y la prostaglandina E2, activados por factores protumorales, como los opioides5.
A su vez, la propia cirugía modifica la respuesta inflamatoria, mediante liberación de citocinas, interleucinas y prostaglandinas, favoreciendo un microambiente que se caracteriza por la activación de interleucina (IL) 2, IL-2, IL-12, interferón-γ y factor de necrosis tumoral, que estimulan la actividad de las células natural killer (NK) de la inmunidad celular. El resto de IL, especialmente IL-6, IL-8 e IL-10, son inmunosupresoras. Las células T-helper pueden transformarse en Th1 o en Th2; cuando el equilibrio se desvía hacia la producción de células Th2, se produce también disminución de la inmunidad celular4,5.
Todos los anestésicos, excepto el propofol, activan el factor inducido por hipoxia (HIF-1α), que se localiza en el centro de la masa tumoral, y que promueve la proliferación y migración celular, la diseminación hematógena y angiogénesis. Asimismo, un control inadecuado del dolor provoca supresión de la actividad de las células NK y el uso de opioides favorece la atenuación de la respuesta inmunitaria inhibiendo la proliferación de linfocitos T. Por su parte, la morfina suprime la acción de las células NK y la diferenciación de los linfocitos T, y promueve apoptosis linfocitaria. Otros factores como la hipotermia afectan la respuesta inmunitaria por disminución de la quimiotaxis y la fagocitosis de los granulocitos. Respecto a los anestésicos volátiles, el halotano disminuye la actividad de las células NK e incrementa la expresión del HIF-1α. El sevoflurano induce apoptosis de linfocitos T y produce un incremento en los niveles de citocinas protumorigénicas; el isoflurano y el desflurano atenúan la actividad de las células NK, inducen apoptosis de linfocitos T y B y disminuyen la respuesta Th1/Th24,5.
En contraste con los anestésicos inhalatorios y algunos endovenosos como ketamina y tiopental, el propofol incrementa la actividad de linfocitos citotóxicos, disminuye citocinas proinflamatorias e inhibe a la ciclooxigenasa 2 y la prostaglandina E2. Además, no afecta la respuesta Th1/Th2, IL-2/IL-4 o CD4/CD85.
La anestesia combinada (bloqueo peridural más anestesia general) es la técnica utilizada frecuentemente en cirugía oncológica, no obstante, puede presentar efectos adversos como bloqueo motor involuntario, hipotensión y complicaciones neurológicas5,6.
Una técnica de anestesia regional alternativa al bloqueo neuroaxial es el bloqueo de nervios periféricos del miembro inferior que ofrecen una enorme ventaja en el periodo perioperatorio. Proveen anestesia a un área delimitada y analgesia equivalente al bloqueo neuroaxial pero con menos efectos secundarios. El bloqueo del nervio femoral está indicado en cirugías de cadera, fémur, muslo anterior y rodilla; su objetivo es distribuir anestésico local en bajas concentraciones alrededor del nervio, específicamente en el perineuro, mediante visualización ecográfica utilizando un transductor lineal. Usualmente se administra ropivacaína (0.1-0.2%), con la finalidad de evitar el bloqueo motor del cuádriceps y poder beneficiar al paciente de la movilización temprana postoperatoria7.
En este caso, decidimos el bloqueo de nervios periféricos por las ventajas que representa, al preservar la inmunidad, disminuye la respuesta neuroendócrina e inflamatoria al estrés quirúrgico, bloquea aferencias nociceptivas intraoperatorias, logrando de esta manera disminuir el dolor postoperatorio. No obstante, los anestésicos locales tipo amida, como lidocaína y ropivacaína principalmente, tienen efectos antiproliferativos sobre las células cancerígenas in vitro.
Combinada con anestesia general, la anestesia regional disminuye consumo de anestésicos volátiles y opioides, potencialmente inmunosupresores y se recomienda como componente de una estrategia de anestesia multimodal8,9.
Las principales complicaciones del bloqueo de nervios periféricos se dividen en locales y sistémicas, agrupándose en: daño mecánico, químico, vascular e inflamatorio; sin embargo estos suelen ser transitorios y ocurren en alrededor de 2.7-284/10,000 procedimientos10,11.
En este caso, el paciente se manejó con requerimientos menores, tanto de opioide como de halogenado. Se utilizó una dosis total de 150 mcg de fentanilo administrados durante la inducción, para atenuar la respuesta adrenérgica a la laringoscopia. Logrando una concentración plasmática de 0.0004 ng/ml, dosis realmente insuficiente para brindar efecto analgésico en ausencia del bloqueo de nervio periférico; asimismo el anestésico inhalado se mantuvo en 1.8 vol%, lo mínimo necesario para suprimir la respuesta adrenérgica propia de la cirugía. De esta manera preservamos las ventajas del bloqueo infiltrativo local en el paciente, al no someterlo a dosis mayores de anestésicos y no aumentar la inmunosupresión de base.
Conclusión
En la actualidad existe un considerable número de estudios que han reportado que la técnica anestésica utilizada durante cirugía oncológica puede ser un factor que afecte la recurrencia y metástasis del cáncer debido a la estrecha asociación entre el efecto de los medicamentos anestésicos y su capacidad de alterar la respuesta inmunitaria y la biología celular del cáncer. Por ello, disminuir la inmunosupresión en el periodo perioperatorio tiene relevancia, ya que esto permitirá detener o por lo menos retrasar el crecimiento tumoral. Se ha demostrado un efecto inmunomodulador de la anestesia regional, así como algunos anestésicos, fármacos y factores perioperatorios, tales como minimizar la respuesta al estrés, premedicación, mantenimiento de la temperatura, combinar técnicas de anestesia y analgesia regional, uso de propofol, minimizar la administración de opioides y anestésicos inhalatorios, prevención de anemia, ahorro de transfusiones y manejo del dolor de acuerdo con la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud.
Si bien se ha estudiado el impacto de la alteración de la inmunidad con la anestesia general balanceada, este efecto no se evidencia por más de dos horas posquirúrgicas. En combinación con la anestesia regional, en este paciente fue una mejor elección, respecto a la anestesia total intravenosa, ya que se logró mantener la estabilidad hemodinámica a lo largo del tiempo quirúrgico y a pesar del sangrado esperado.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito.
