Introducción
De acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud y sus observatorios globales, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en el mundo1. Anualmente, se estima que el número de muertes por esta causa es cercano a 18 millones, principalmente por infarto agudo de miocardio y desorden vascular cerebral, siendo aproximadamente un 30% en personas menores de 70 años, considerándose muertes prematuras1,2. El control de los factores de riesgo es la principal y más costo-efectiva intervención que se puede realizar3. La dieta poco saludable, la inactividad física, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol son los principales factores en los que se debe realizar algún tipo de intervención, para poder reducir el riesgo cardiovascular hasta el menor nivel y evitar la lesión de órgano diana con posterior desenlace cardiovascular mayor1–3.
La dieta saludable posiblemente sea uno de los componentes esenciales que permiten el crecimiento, la evolución y la longevidad saludable en el ser humano4. De acuerdo con ciertos regímenes y estilos de vida, el bajo consumo de hidratos de carbono, de grasas trans y de carnes rojas se ha asociado con mejores desenlaces a lo largo de la vida, así como con una longevidad saludable5–7. El consumo de azúcar refinada sería uno de los principales causantes de complicaciones microvasculares y endocrinas que contribuyen al daño vascular6. Las alternativas, como los edulcorantes, se han propuesto como una posible solución. Sin embargo, la evidencia ha sido controversial con la creencia de que puede ser mejor que la azúcar refinada8,9, e incluso se presume que puede causar más daño en sí10. Teniendo en cuenta que entre la comunidad general se cree que pueda ser una alternativa «saludable» y se puede exceder en su consumo, es necesario que el profesional de la salud realice alfabetización, basado en la evidencia más reciente y de mayor calidad. Con base en lo anterior, el objetivo de esta revisión es analizar la evidencia más reciente sobre el impacto de los edulcorantes sobre la salud cardiovascular.
Método
Se realizó una búsqueda bibliográfica haciendo uso de los términos “edulcorantes”, “enfermedad cardiovascular” y “salud cardiovascular”, además de sinónimos, los cuales fueron combinados con los operadores “AND” y “OR” en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, Web of Science y MEDLINE. Se incluyó cualquier artículo disponible a texto completo que evaluara el impacto del consumo de edulcorantes sobre la salud cardiovascular, dando prioridad a estudios originales y revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se incluyeron artículos publicados hasta el año 2023. Se identificaron un total de seis artículos potencialmente relevantes, que discuten evidencia clínica. Los estimados y cálculos encontrados se expresaron en sus medidas originales, ya fueran frecuencias, porcentajes, intervalos de confianza del 95% (IC 95%), diferencia de medias, riesgo relativo (RR), odds ratio o hazard ratio.
Efectos de los edulcorantes sobre la salud cardiovascular
A la fecha se han descrito nueve edulcorantes que son los que se utilizan con mayor frecuencia: seis artificiales (acesulfamo-K, aspartamo, ciclamato, sacarina, sucralosa y eritritol) y tres naturales (esteviol, esteviósido y rebaudiósido)11–13. Los artificiales son sustancias no calóricas, mientras que los naturales poseen calorías. Muchos de estos poseen un poder de endulzamiento significativamente mayor que la sacarosa (azúcar utilizada tradicionalmente)12. El metabolismo de estas sustancias varía, siendo algunas excretadas por vía renal o fecal, y la absorción puede oscilar entre el 15% y el 100%13,14.
La paradoja de los alimentos «libres de azúcar» consiste en que, a nivel celular y molecular, se encuentra que, con el uso de edulcorantes, por ejemplo el eritritol como uno de los más famosos, se produce una activación de vías alternas que inducen a un desorden metabólico que puede llegar a un cuadro de síndrome metabólico15,16. Por motivos prácticos, y basándonos en la evidencia más reciente, se tomará como ejemplo el eritritol. Este es un polialcohol producido de forma endógena a partir de la vía del metabolismo de la glucosa. A nivel intracelular, derivado de la ribulosa-5-fosfato, se produce la eritrosa-4-fosfato, que se convierte en eritritol-4-fostato, subsecuentemente eritritol (forma en la que se secreta)16. Se ha encontrado que el eritritol se produce en los eritrocitos, en el hígado y los riñones. Por lo tanto, su consumo excesivo, agregado a la producción endógena, genera una producción de tejido adiposo de distribución central, así como resistencia a la insulina, por los niveles acumulados en sangre17,18. También se ha encontrado que la administración aguda de eritritol desencadena la activación de hormonas anorexígenas, tales como péptido similar a la insulina tipo 1, colecistocinina y péptido Y, retrasando el vaciado gástrico18.
Por otra parte, el consumo de estos edulcorantes genera una disbiosis en la microbiota intestinal, que ocasiona importantes cambios en el metabolismo de los alimentos. Esencialmente, la alteración en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena corta, y de la interacción con ciertos receptores que estimulan la producción de hormonas que interactúan a nivel central, puede ocasionar un efecto de rebote con aumento del apetito, ganancia de peso y el consiguiente desarrollo de resistencia a la insulina y síndrome metabólico19,20. Luego se encuentra que la desregulación del metabolismo de la glucosa, la interacción con receptores y péptidos orexigénicos, la disbiosis y la ganancia de peso, llevan a resistencia a la insulina, obesidad, aumento del perímetro abdominal, inflamación y posiblemente adición de otros factores de riesgo cardiovasculares, que culminan en la aparición del síndrome metabólico y el incremento del riesgo cardiovascular (Fig. 1)14,16,19. Estos mecanismos posiblemente expliquen las correlaciones encontradas en ciertos ensayos controlados aleatorizados entre el consumo de edulcorantes, la alteración de los parámetros cardiometabólicos y la incidencia de desenlaces cardiovasculares21.
Figura 1. Mecanismos asociados al desarrollo de desórdenes cardiometabólicos secundario al consumo de edulcorantes.
Asociación entre consumo de edulcorantes y desenlaces cardiovasculares
De forma global, se valorará la evidencia clínica entre el consumo de edulcorantes en bebidas y la incidencia de trastornos cardiometabólicos, así como de desenlaces cardiovasculares en particular.
Si se realiza un recuento histórico de la evolución de la evidencia, uno de los estudios más representativos fue publicado en 2015, con la emergencia del consumo de los edulcorantes. En ese año, Xi et al.22 llevaron a cabo un metaanálisis con el objetivo de evaluar la asociación entre el consumo de bebidas con edulcorantes y el riesgo de hipertensión arterial, incluyendo seis estudios con un total de 240,726 sujetos. Se identificaron 80,411 casos nuevos durante el seguimiento de los estudios prospectivos incluidos. Se evidenció que el consumo de estas bebidas incrementó el riesgo de padecer hipertensión arterial un 8% (IC 95%: 1.04-1.12) y el riesgo de cardiopatía isquémica un 17% (IC 95%: 1.10-1.24), por cada porción adicional por día. Al contrario, no se encontró asociación entre el consumo de estos productos y el ictus isquémico (RR: 1.06; IC 95%: 0.97-1.15). Así, los autores concluyeron que el consumo de bebidas con edulcorantes podía estar asociado con un aumento del riesgo de hipertensión y cardiopatía isquémica22. Un año después, en 2016, Kim y Je23 realizaron un metaanálisis con el mismo objetivo que Xi et al.22, incluyendo seis estudios con un total de 246,822 individuos y 80,628 casos incidentes de hipertensión arterial. Los investigadores encontraron que consumir más de una porción diaria de bebidas con edulcorantes naturales incrementa un 12% (IC 95%: 1.07-1.17) el riesgo de sufrir hipertensión, comparado con consumir menos que eso. Adicionalmente también evidenciaron que, por cada porción con edulcorantes naturales de más que se consuma por día, el riesgo de este desenlace aumenta un 8% (IC 95%: 1.06-1.11), mientras que lo hace hasta un 14% (IC 95%: 1.10-1.18) con edulcorantes artificiales. Entonces, los autores encontraron una asociación significativa entre el consumo de edulcorantes, tanto artificiales como naturales, y la incidencia de hipertensión arterial23.
En el año 2020, Qin et al.24 realizaron otro metaanálisis para evaluar el riesgo de desarrollar varios trastornos cardiometabólicos, así como de mortalidad por todas las causas, incluyendo 39 estudios. El análisis permitió observar que, por cada consumo de 250 ml diarios de bebidas con edulcorantes, los riesgos de obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y mortalidad por cualquier causa aumentan un 12-21%, un 15-19%, un 8-10% y un 4-6%, respectivamente24. En 2021, Meng et al.25 realizaron otro metaanálisis, con el mismo objetivo que el descrito previamente, en el que incluyeron 34 estudios. Esta vez, los autores identificaron que, por cada porción adicional diaria de edulcorantes naturales y artificiales, los riesgos de padecer diabetes mellitus tipo 2, enfermedad cardiovascular y mortalidad por cualquier causa aumentan un 27% y 13%, un 9% y 8%, y un 10% y 7%, respectivamente. Puntualmente, se encontró una correlación lineal entre el consumo de edulcorantes naturales y la aparición de enfermedades cardiovasculares25.
Luego, en 2022, Reed et al.26 realizaron un estudio con 12 individuos saludables, en los que evaluaron cómo el consumo de bebidas con edulcorantes impactaba sobre la función vascular cerebral. Los sujetos ingirieron agua, una bebida con edulcorante natural y otra con edulcorante artificial, y se les midieron parámetros de vasculatura y función cerebral. En comparación con el consumo de agua, al ingerir las bebidas con edulcorantes se evidenció una disminución en el flujo de las arterias cerebrales media y posterior (p < 0.035). Los autores concluyeron que este resultado podría explicar la aparición de desenlaces vasculares cerebrales desfavorables en sujetos con un elevado consumo de estas bebidas26.
En 2023, Li et al.27 realizaron el que es el último metaanálisis hasta la fecha, con el objetivo de evaluar la asociación entre el consumo de bebidas edulcorantes y jugos de frutas con la incidencia de enfermedades cardiovasculares y de mortalidad. Luego de analizar y agrupar los resultados de 72 estudios se evidenció que el consumo de bebidas con edulcorantes naturales y artificiales incrementa el riesgo de sufrir diabetes mellitus tipo 2 en un 27% (IC 95%: 1.17-1.38) y un 32% (IC 95%: 1.11-1.56), respectivamente. También, la ingesta de estas mismas bebidas se asoció de manera positiva y significativa con el riesgo de sufrir hipertensión arterial, ictus y muerte (con RR que oscilan entre 1.08 a 1.54). Puntualmente, el consumo de jugos de frutas solo se asoció con el riesgo de sufrir diabetes mellitus tipo 227.
Según lo anterior, se puede evidenciar un número significativo de estudios, que ha ido creciendo a lo largo de los últimos años, que muestran una tendencia sostenida sobre el aumento del riesgo de enfermedades cardiometabólicas, desenlaces cardiovasculares y mortalidad con el consumo de bebidas que contienen edulcorantes, tanto artificiales como naturales. Entonces, no se puede aceptar que esta sea una alternativa al consumo tradicional de sacarosa, toda vez que igualmente perjudica de manera significativa la salud cardiovascular.
Perspectivas futuras
En función de los hallazgos previos, los cuales han sido explorados y analizados por diversas organizaciones, instituciones y autores, se ha planteado la implementación de políticas y estrategias de educación en salud que faciliten omitir el consumo excesivo de este tipo de sustancias, sobre todo en niños y adolescentes28–32. La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud28,33 han lanzado comunicados sobre la urgencia de disminuir la producción y el consumo de estas sustancias, toda vez que se ha evidenciado un incremento alarmante en la prevalencia de síndrome metabólico en niños y adolescentes, siendo Latinoamérica una de las regiones más afectadas33.
Teniendo en cuenta que la expectativa de vida en el mundo se está prolongando, no se debe pensar únicamente en vivir más, sino en vivir con la mejor calidad de vida y capacidad funcional posibles34. En Latinoamérica no existe mucha evidencia que haya evaluado desenlaces en salud adicionales en niños, adolescentes, adultos o adultos mayores, no solo sobre muerte prematura e incidencia de enfermedades cardiometabólicas, sino también sobre percepción, conocimientos, voluntad de cambio y costos en salud, para impactar en su familia y su comunidad. En este orden de ideas, se deben impulsar líneas de investigación y apoyar a investigadores que conformen grupos con líneas enfocadas en trabajos con impacto social, que culminen en un impacto real sobre la salud cardiovascular, en especial de los grupos etarios más jóvenes.
Conclusiones
Según la evidencia más reciente y de mayor calidad, existe una marcada tendencia, que se ha sostenido a lo largo de los últimos años, en cuanto a un potencial riesgo de enfermedad cardiovascular, desenlaces cardiovasculares y mortalidad con el consumo de edulcorantes, tanto naturales como artificiales. Por lo tanto, no se sugiere su consumo como alternativa a la azúcar tradicional.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito.
