Introducción
La lesión de la vía biliar se puede producir tanto en cirugía laparoscópica como cirugía convencional. La sección del conducto biliar ocasiona fuga de bilis, la cual se puede reparar de manera inmediata o tardía.
La colangiografía intraoperatoria se utiliza para conocer las características de la lesión y corregirla, cuando se compromete la integridad del colédoco puede practicarse una reparación termino-terminal o una derivación biliodigestiva, el tipo de reparación que ofrecer depende del tipo de lesión y de las características individuales del paciente1.
La lesión de la vía biliar tiene una incidencia que puede ir desde el 0.3 hasta el 0.6%2; en México se reporta que la incidencia es del 0.4% y que puede aumentar incluso mientras el cirujano se encuentra en la llamada curva de aprendizaje, por lo que este tipo de lesiones es un riesgo que se debe de tomar en cuenta al momento de realizar una colecistectomía2.
El objetivo principal de la derivación biliodigestiva es establecer una comunicación de manera quirúrgica entre la estructura biliar afectada y la vía digestiva.
La derivación biliodigestiva se puede clasificar, de acuerdo con el sitio en el que se lleva a cabo el procedimiento quirúrgico y su relación con el árbol biliar, en intrahepáticas y extrahepáticas; otra clasificación es en proximales y distales3,4.
Las complicaciones después de la reparación quirúrgica de las lesiones de las vías biliares son comunes, las tasas de morbilidad rondan el 20-30% y la mortalidad el 0.2%. Las complicaciones más comunes incluyen infección de la herida, colangitis, absceso intraabdominal, fugas anastomóticas y estenosis5.
La fuga biliar es otra complicación importante, ya que se asocia con una infección abdominal y ocasiona una estancia hospitalaria más prolongada, así como con una mortalidad significativamente más alta que aquellos pacientes que no la presentan.
El objetivo de este trabajo es presentar los factores de riesgo asociados a derivación biliodigestiva por lesión quirúrgica de vía biliar en un hospital de tercer nivel de atención médica.
Material y métodos
Estudio descriptivo, transversal y unicéntrico, realizado en pacientes con lesión de vía biliar, intervenidos de derivación biliodigestiva, con fuga biliar o sin ella. El tiempo de estudio fue durante marzo de 2021 hasta marzo de 2024. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, intervenidos mediante derivación biliodigestiva secundaria a lesión quirúrgica de vía biliar, sin evidencia de patología oncológica, en el periodo establecido, además de haber sido intervenidos en esta unidad hospitalaria. Se eliminaron aquellos pacientes con expediente clínico incompleto.
Para recabar información se recurrió a la revisión de expedientes clínicos.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo (hombre o mujer), comorbilidades (sin o con), índice de masa corporal (< 18.5, 18.5-24.9, 25-29.9 y > 30), CONUT (sin riesgo, leve, moderado y grave), sitio anatómico de lesión de vía biliar (clasificación de Strasberg A, B, C, D, E1, E2, E3. E4, E5), tipo de derivación biliodigestiva realizada (intrahepática o extrahepática), presencia de fuga biliar (sí o no), tipo de fistula (gasto bajo o alto), manejo de fístula (conservador o reintervención) y días de estancia intrahospitalaria (igual o menor a 15 días o igual o mayor a 16 días).
Se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersión para variables ordinales y frecuencias y porcentajes para variables nominales. Para demostrar la hipótesis se utilizó prueba de riesgo en tabla de 2 x 2. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0.01. Se realizó el análisis estadístico con el software SPSS 25. El muestreo fue por conveniencia.
Resultados
Fueron 48 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. La edad media fue 45, máxima 82, mínima 21 años; 25 (52.1%) pacientes con edad mayor a 40 años y 23 (47.9%) menores de 40 años. Fueron 38 (79.2%) mujeres y 10 (20.8%) hombres; 31 (64.6%) pacientes con lesión de vía biliar de A a E2 y 17 (35.4%) con lesión E3 a E5. Veintisiete (56.3%) pacientes fueron intervenidos mediante derivación biliodigestiva intrahepática y 21 (43.8%) mediante derivación biliodigestiva extrahepática. Del total de pacientes intervenidos, 26 (54.2%) presentaron fuga biliar y 22 (45.8%) no la presentaron.
En cuanto a los días de estancia intrahospitalaria, 26 (54.2%) pacientes tuvieron 16 o más días de hospitalización y 22 (45.8%) 15 días o menos días. Treinta y ocho (79.2%) pacientes presentaron comorbilidades y 10 (20.8%) no. El IMC menor a 18.4 y mayor a 25 se presentó en 34 (70.8%) pacientes y un IMC entre 18.5 y 24.9 en 14 (29.2%). Cuarenta y cuatro (91.7%) pacientes cuentan con un déficit nutricional de acuerdo con CONUT y 4 (8.3%) no presentan déficit nutricional. De 26 (54%) pacientes que presentaron datos de fuga biliar, 22 (45.3%) fueron fístulas de gasto bajo y 4 (8.3%) alto gasto, de estos a 23 (47.9%) se le dio manejo conservador y 3 (6.3%) ameritaron reintervención quirúrgica. Sexo, edad, tipo de derivación biliodigestiva, índice de masa corporal, CONUT, comorbilidades y días de estancia intrahospitalaria no fueron factores de riesgo asociados a fuga biliar en los pacientes a los que se les realizó anastomosis biliodigestiva (OR ≤ 1.0; IC 95%: < 1.0) (Tabla 1).
Tabla 1. Muestra la estimación de riesgo para desarrollo de fuga biliar en los pacientes incluidos en el estudio
| Factor de riesgo (n = 48) | Variable | Fuga biliar | IC 95% | OR | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| + | – | Inferior | Superior | |||
| Sexo | Hombre | 4 | 6 | 0.309 | 1.547 | 0.691 |
| Mujer | 22 | 16 | ||||
| Edad | Menor o igual a 39 años | 13 | 10 | 0.646 | 1.828 | 1.087 |
| Mayor o igual a 40 años | 13 | 12 | ||||
| Tipo de derivación biliodigestiva | Intrahepáticas | 17 | 10 | 0.829 | 2.604 | 1.469 |
| Extrahepáticas | 9 | 12 | ||||
| IMC | De 18.5 a 24.9 | 5 | 9 | 0.273 | 1.225 | 0.578 |
| Menor de 18.4 o mayor de 25 | 21 | 13 | ||||
| CONUT | Sin déficit | 3 | 1 | 0.762 | 2.700 | 1.435 |
| Con déficit | 23 | 21 | ||||
| Comorbilidades | Sin comorbilidades | 23 | 15 | 0.756 | 5.381 | 2.018 |
| Con comorbilidades | 3 | 7 | ||||
| Días de estancia intrahospitalaria | Menor o igual a 15 días | 50 | 3 | 0.026 | 0.371 | 0.098 |
| Mayor o igual a 16 días | 10 | 9 | ||||
+ Positivo. – Negativo. IC 95%: intervalo de confianza del 95%; IMC: índice de masa corporal; OR: odds ratio.
En cuanto al tipo de anastomosis biliodigestiva realizada a los pacientes y el tiempo de estancia intrahospitalaria, se observó mayor número de pacientes en las intrahepáticas comparadas con las extrahepáticas (χ2, p = 0.049) (Tabla 2).
Tabla 2. Días de estancia intrahospitalaria por tipo de derivación biliodigestivas intrahepáticas y extrahepáticas
| Días de estancia intrahospitalaria | Total | χ2 3.884 | ||
|---|---|---|---|---|
| Menor o igual a 15 días | Mayor o igual a 16 días | |||
| Derivación biliodigestiva | p = 0.049 | |||
| Intrahepáticas | ||||
| Extrahepáticas | 9 | 18 | 27 | |
| 13 | 8 | 21 | ||
| Total | 22 | 26 | 48 | |
χ2: chi cuadrada; p: grado de significación.
Discusión
La cirugía de vías biliares, dentro de las que se incluye la colecistectomía (con sus variantes abierta y laparoscópica), puede tener complicaciones fatales; su tratamiento continúa siendo un gran reto para el cirujano, frecuentemente se minimizan los riesgos para la función y la vida.
En esta investigación se estudiaron 48 pacientes, cuya media de edad fue de 45 años. Azis et al. realizaron un análisis estadístico de la edad como predictor independiente de lesión de vía biliar y encontraron que la edad media fue 58.2 ± 19.7 años6.
La frecuencia observada de lesión de vía biliar oscila entre aproximadamente el 0.3 y el 0.6%, esto en series observacionales mundiales. En este estudio se encontró predominio del sexo femenino (79.2%) en comparación con el sexo masculino (20.8%), con una relación 3.8:1 mujer: hombre, que fueron sometidos a derivación biliodigestiva. Según Grönroos et al. el riesgo de lesión de vía biliar fue del 0.86% para la población total de pacientes, del 95% para las mujeres y del 63% para los hombres7. En este estudio se encontró que el 52.1% de las lesiones de vía biliar correspondían a pacientes con edad igual o mayor a 41 años. Según Yang et al. realizaron un metaanálisis y encontraron que la edad mayor de 40 años es un factor de riesgo para lesión de vía biliar8.
Para las lesiones de la vía biliar la clasificación de Strasberg es una de las utilizadas. Encontramos que el diagnóstico principal con el que contaban y por el que fueron intervenidos los pacientes estudiados fueron lesiones biliares de la A a la E2 según la clasificación de Strasberg con un 64.6%, y en menor medida lesiones biliares de la E3 a la E5 con un 35.4%. Pacheco et al. en un estudio de casos reportaron la lesión de vía biliar Strasberg E2 en un 39%, siendo esta la que más frecuentemente se presentó9.
La técnica quirúrgica elegida para el tratamiento de una lesión de vía biliar va íntimamente relacionada con el nivel anatómico donde se encuentra la lesión. En este contexto se clasificaron las técnicas en intrahepáticas (Hepp Couinaud, Longmire, Hess y doble Kasai) y extrahepáticas (hepático-yeyuno anastomosis y colédoco-yeyuno anastomosis), siendo más frecuentes con un 56.3% las derivaciones intrahepáticas y con un 43.8% las extrahepáticas. Renz et al. refieren que la hepático-yeyuno anastomosis con reconstrucción en Y de Roux es la técnica quirúrgica más frecuente y recomendada, aunque esta afirmación no es del todo correcta, ya que la técnica final que realizar dependerá del sitio anatómico de la lesión10.
La fuga biliar secundaria a dehiscencia de anastomosis biliodigestiva es una complicación importante, aunque no tan común en este tipo de intervenciones, que debemos tener presente, ya que se asocia una morbilidad en los pacientes secundaria al proceso infeccioso en la cavidad abdominal que provoca. En nuestro estudio se encontró fuga biliar en el 54.2% de los pacientes estudiados, del total de pacientes que presentaron fístula biliar el 47.9% se trató de manera conservadora y el otro 6.3% ameritó reintervención quirúrgica. Benítez et al. realizaron un análisis retrospectivo donde encontraron la fuga biliar en anastomosis biliodigestiva en el 10% de su población, siendo el total de pacientes con fuga biliar tratado mediante drenaje percutáneo, sin ameritar reintervención quirúrgica11.
La fuga biliar es una causa importante de morbilidad en el paciente intervenido, esto secundario al proceso infeccioso abdominal, además de ameritar una valoración exhaustiva constante de las características de la fuga biliar, por lo que se espera que el tiempo intrahospitalario sea mayor al de un paciente con evolución normal. En este estudio se encontró que un 54.2% de los pacientes presentó 16 o más días de estancia intrahospitalaria en comparación con el 45.8% que presentó una estancia intrahospitalaria igual o menor de 15 días.
La fuga de anastomosis es un evento importante que tener en cuenta en la evolución posquirúrgica de un paciente debido a la morbilidad importante que causa. En este estudio se evaluaron las variables sexo, edad, tipo de derivación biliodigestiva, índice de masa corporal, CONUT, comorbilidades y días de estancia intrahospitalaria, los cuales no fueron factores de riesgo asociados a fuga biliar en los pacientes a los que se les realizó anastomosis biliodigestiva (OR < 1.0; IC 95%).
Los días de estancia intrahospitalaria fueron mayores en aquellos pacientes a los que se les realizó derivación biliodigestiva intrahepática comparados con los que se les realizó derivación extrahepática (p = 0.049), se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05 (χ2), esto debido a que las derivaciones biliodigestiva intrahepáticas son de mayor complejidad por la dificultad en el acceso, así como el riesgo mayor de presentar fístula, lo que requiere un número mayor de días de vigilancia del paciente.
Es necesario realizar más estudios prospectivos y aleatorizados, incluyendo nuevas variables que podría considerarse que influyen en el riesgo de presentar fuga biliar en anastomosis biliodigestiva, sobre todo variables modificables para hacer las correcciones pertinentes antes de considerar una intervención quirúrgica. De esta manera se influiría de manera positiva en el bienestar y calidad de vida de los pacientes con cirugía de vías biliares.
Una de las debilidades de este estudio es el tamaño de la muestra. Consideramos que es importante incrementar la muestra a fin de encontrar resultados más fidedignos.
Conclusión
Ninguna de las variables que analizamos en nuestro estudio (sexo, edad, tipo de derivación biliodigestiva, índice de masa corporal, CONUT, comorbilidades y días de estancia intrahospitalaria) se considera un factor de riesgo asociado a fuga biliar en anastomosis biliodigestiva, de acuerdo con el análisis estadístico.
Los días de estancia intrahospitalaria fueron más en los pacientes a los que se les realizó derivación biliodigestiva intrahepática en comparación con los de aquellos a quienes se les realizó derivación biliodigestiva extrahepática.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado y los datos fueron utilizados únicamente con fines de investigación. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
