Introducción
El cáncer colorrectal es el segundo cáncer más común diagnosticado en mujeres y el tercero en hombres en todo el mundo1,2. Hay un aumento de la incidencia entre los menores de 65 años, con un aumento anual del 1% entre los 50 a 64 años y un aumento anual del 2% en menores de 50 años3.
El cáncer se desarrolla mediante alteraciones somáticas genéticas o epigenéticas en las células4. La mayoría de los cánceres surgen de un pólipo. Este proceso comienza con una cripta aberrante, que evoluciona a una lesión precursora neoplásica y progresa a cáncer colorrectal durante un periodo estimado de 10 a 15 años5.
La cirugía es la piedra angular del tratamiento con intención curativa. La calidad de la resección del cáncer colorrectal es crucial y debe de ser evaluada con parámetros objetivos. Los estudios de imagen postoperatorios demuestran que la calidad quirúrgica podría optimizarse aún más, mediante una formación adecuada de especialistas en el área6.
Después de la resección intestinal, se requiere un procedimiento anastomótico para restablecer la continuidad gastrointestinal, a menos que se planee una ostomía7. Las opciones para restaurar la continuidad intestinal incluyen una anastomosis colorrectal o colocólica de extremo a extremo o de lado a extremo, que se puede realizar con un dispositivo de grapado o con sutura manual8.
Los principios esenciales para una anastomosis intestinal exitosa incluyen: suministro adecuado de sangre al tejido, ausencia de tensión del sitio de anastomosis y llevar a cabo una técnica quirúrgica adecuada7.
La fuga anastomótica conduce a incremento de la morbilidad y mortalidad se los pacientes. Se define la dehiscencia de anastomosis como la que ocurre en pacientes que, en contexto de un postoperatorio anormal, tengan: salida de contenido intestinal por drenaje, herida operatoria o fístula a órgano vecino; reintervención y confirmación de dehiscencia de anastomosis en el intraoperatorio por presencia de filtración, peritonitis localizada o generalizada, así como resultados de un estudio tomográfico que evidencia salida de contraste, colección o burbuja perianastomótica9.
En este estudio se presentan los factores de riesgo asociados a las fugas anastomóticas de pacientes operados de resección y anastomosis de colon por cáncer colorrectal.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, en pacientes con cáncer de colon y recto durante enero de 2022 a diciembre de 2023. Un total de 72 pacientes cumplieron con los criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico histopatológico de cáncer colorrectal, operados de resección de la lesión con realización de anastomosis, con o sin manejo médico previo de quimioterapia o radioterapia. Se excluyeron pacientes con cáncer sincrónico.
Los datos se recolectaron del expediente clínico, se utilizó una hoja de Excel para la recopilación y posteriormente se analizaron en el programa SPSS versión 25 para Windows.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo (hombre o mujer), índice de masa corporal (IMC) (18.5 a 24.9 o 25 a más), duración de la cirugía (70 a 179 min o > 180 min), día de fuga de anastomosis, trasfusiones transoperatorias (sí o no), sitio anatómico de la anastomosis (colon en todos sus segmentos o sitio distinto a colon), comorbilidades, días de estancia intrahospitalaria, preparación intestinal (sí o no), drenajes (sí o no), estadio clínico (EC I-II o EC III-IV), índice de CONUT (sin riesgo o riesgo leve, moderado y grave), nutrición parenteral total (NPT) (sí o no), estoma protector o profiláctico (sí o no), tipo de anastomosis (manual o mecánico), tratamiento sistémico quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante o adyuvante (sí o no), sangrado total (100-999 o ≥ 1,000 ml).
El muestreo fue por conveniencia. Se utilizó estadística descriptiva, medidas de tendencia central y de dispersión para valorables ordinales, para variables nominales utilizamos frecuencias y porcentajes, para demostrar la hipótesis se utilizó prueba de Fisher para riesgo. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p ≤ 0.05.
Este trabajo cumple con aspectos éticos en materia de investigación que abarca la declaración de Helsinki, la Ley General de Salud, el código de Nuremberg y en todo momento se conservó el anonimato de los participantes.
Resultados
Fueron 72 pacientes, de los cuales 34 (47.2%) fueron hombres y 38 (52.8%) mujeres. La edad media fue 58.75, desviación estándar 11.45 y rango 29-88 años.
Los factores de riesgo que se presentaron en proporción mayor son los siguientes: en cuanto al IMC la mayor parte fue 25 o más, en un 52.8%. La duración del evento quirúrgico fue en mayor medida 180 o más minutos en un 66.7%. En cuanto a las transfusiones transoperatorias realizadas durante el evento quirúrgico la mayoría de los pacientes no se transfundieron (86.1%). Las anastomosis fueron realizadas en proporciones iguales: colon a colon y colon a recto (50%) para cada uno. En cuanto a las comorbilidades asociadas, en un porcentaje mayor no presentaron ninguna (61.1%). Los días de estancia intrahospitalaria en su mayoría fueron de diez o menos días en el 53%. Los pacientes tuvieron preparación intestinal en el 94.4%. En cuanto a la colocación de drenajes, en su mayoría sí se colocaron drenajes (80.6%). Los estadios III y IV se presentaron en el 51.4%. En cuanto al riesgo presentado por el índice de CONUT en su mayoría los pacientes sí presentaron riesgo (que engloba riesgo leve, moderado o grave), en un 79.2%. En la mayoría de los pacientes no se administró NPT (73.6%). En cuanto a la realización de estoma protector o profiláctico, no se confeccionó en la mayoría de los pacientes (83.3%).
Las anastomosis se realizaron con engrapadoras en el 83.3% de los casos. Los pacientes recibieron quimioterapia y radioterapia en el 84.7%. El sangrado menor a 1,000 ml se presentó en el 97.2%.
En cuanto al resultado final de la anastomosis, fue exitosa en 60 (83.3%) y fugada en 12 (16.7%).
Respecto al momento de la fuga o dehiscencia anastomótica, se presentó en un 25% a los 2 días del posquirúrgico, al igual que a los 10 a 15 días posquirúrgicos.
El riesgo de fuga según las variables de todo el estudio se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. Estimación de riesgo de fuga en el estudio
| Factor de riesgo (n = 72) | Variable | Anastomosis fugada (desenlace) | Intervalo de confianza del 95% | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| + | – | Inferior | Superior | OR | ||
| Sexo | Hombre | 27 | 7 | |||
| Mujer | 33 | 5 | 0.547 | 4.472 | 1.565 | |
| IMC | 18.5 a 24.9 | 31 | 3 | 0.110 | 1.264 | 0.373 |
| 25 o más | 29 | 9 | ||||
| Duración de la cirugía | 70 a 179 min | 22 | 2 | 0.095 | 1.683 | 0.400 |
| 180 o más min | 38 | 10 | ||||
| Transfusión transoperatoria | No se transfundió | 54 | 8 | 0.119 | 0.874 | 0.323 |
| Se transfundió | 6 | 4 | ||||
| Sitio anatómico de la anastomosis | Colon en todos sus segmentos | 29 | 7 | 0.490 | 4.003 | 1.400 |
| Sitio distinto a colon | 31 | 5 | ||||
| Comorbilidades | Ninguna | 38 | 6 | 0.228 | 1.778 | 0.636 |
| Una o más de una | 22 | 6 | ||||
| Días de estancia intrahospitalaria | 10 o menos días de estancia | 50 | 3 | 0.036 | 0.396 | 0.119 |
| 11 o más días de estancia | 10 | 9 | ||||
| Preparación intestinal | Sin preparación intestinal | 4 | 0 | 1.088 | 1.356 | 1.214 |
| Con preparación intestinal | 56 | 12 | ||||
| Drenajes | Sin drenaje | 14 | 0 | 1.106 | 1.438 | 1.261 |
| Con drenaje | 46 | 12 | ||||
| EC | EC I y II | 31 | 4 | 0.175 | 1.600 | 0.529 |
| EC III y IV | 29 | 8 | ||||
| CONUT | Sin riesgo | 13 | 2 | 0.186 | 3.106 | 0.760 |
| Con riesgo leve, moderado o grave | 47 | 10 | ||||
| Nutrición parenteral total | No | 46 | 7 | 0.181 | 1.393 | 0.502 |
| Sí | 14 | 5 | ||||
| Estoma protector | No | 50 | 10 | 0.250 | 3.998 | 1.000 |
| Sí | 10 | 2 | ||||
| Tipo de anastomosis | Manual | 9 | 3 | 0.528 | 5.265 | 1.667 |
| Mecánica | 51 | 9 | ||||
| QT+RT | No recibió | 11 | 0 | 1.100 | 1.410 | 1.245 |
| Sí recibió | 49 | 12 | ||||
| Sangrado total | De 100 a 999 ml | 58 | 12 | 0.745 | 0.922 | 0.829 |
| 1,000 o más ml | 2 | 0 | ||||
+: más; –: menos; OR: odds ratio ; IMC: índice de masa corporal; EC: estadio clínico; CONUT: escala control nutricional; QT: quimioterapia; RT: radioterapia.
Discusión
Las anastomosis intestinales están siempre presentes en la práctica diaria de los cirujanos. Es de importancia fundamental determinar qué factores de riesgo intervienen en la dehiscencia para modificarlos y así poder obtener un resultado exitoso.
En este estudio, en el cual se incluyeron 72 pacientes, la edad media fue 58.75 años. Según Zaimi et al., los pacientes mayores de 80 años intervenidos de cirugía colorrectal presentan fuga en un 4.9% y los menores de 60 años en un 6.4%, y concluyen que la edad avanzada ejerce un efecto protector para la fuga en una anastomosis intestinal, esto debido a una selección preoperatoria más apta y una intervención quirúrgica más cautelosa en estos pacientes10.
En cuanto al sexo, la población incluida estuvo compuesta mayormente por mujeres (52.8%). Esto concuerda con el estudio de Cheng et al., quienes mencionan que el cáncer de colon es más frecuente en mujeres, por lo que la fuga del sitio de anastomosis también fue más frecuente en mujeres2.
El IMC de los pacientes incluidos fue en mayor parte 25 o más, que denota sobrepeso u obesidad (52.8%). Según Rullier et al., la obesidad se asocia a dehiscencia de las anastomosis11.
La duración del evento quirúrgico fue en mayor medida 180 o más minutos (66.7%). Chandia et al. demostraron que los pacientes que desarrollaron dehiscencia de anastomosis tuvieron un tiempo quirúrgico ≥ 3 horas en el 57.1%, lo cual concuerda con estos resultados9.
En este estudio los pacientes en su mayoría (97.2%) tuvieron un sangrado de 100 a 999 ml durante todo el evento quirúrgico y en cuanto a las transfusiones transoperatorias, la mayoría de los pacientes no se transfundieron (86.1%). Alves et al. identificaron como factor de riesgo independiente las hemotransfusiones en el postoperatorio, con un odds ratio (OR) de 4.3912.
El sitio anatómico de la realización de la anastomosis fue de igual proporción en todos los segmentos del colon (50%) y en el recto (50%), de las cuales las que presentaron mayor deshiscencia fueron las de todos los segmentos del colon. Sin embargo, Trencheva et al. identificaron que una anastomosis a menos de 10 cm del margen anal se relaciona con un 13.9% de dehiscencia de anastomosis en comparación con un 3% de las realizadas a más de 10 cm del margen anal. Esto no se documentó en el presente estudio13.
En cuanto a las comorbilidades asociadas a los pacientes (diabetes, hipertensión arterial sistémica, hipotiroidismo e hipertiroidismo), la mayoría no presentó ninguna (61.1%). Según Parthasarathy et al., dentro de los factores de riesgo que se han documentado se encuentra la diabetes (OR: 1.252; IC 95%: 1.016-1.543; p = 0.035)14. En este estudio las comorbilidades de los pacientes eran pocas, por lo que se decidió juntarlas en dos grupos: comorbilidades presentes o ausentes, por lo que no es posible analizar la diabetes mellitus o la hipertensión arterial sistémica como factor de riesgo de manera individual.
En este estudio en su gran mayoría los pacientes tuvieron preparación intestinal (94.4%). Según Choi et al., parece lógico pensar que aumente el riesgo de dehiscencia de anastomosis por las dificultades que conlleva la limpieza adecuada del extremo proximal, así como la tensión e isquemia generada por un meso corto y grueso; ellos encontraron que con una preparación con antibiótico oral se encontraban más beneficios15. Sin embargo, en este hospital para la preparación intestinal se utilizan enemas con macrogol 3350 y no antibioticoterapia oral preoperatoria.
En cuanto a la colocación de drenajes, se colocaron a la mayoría (80.6%) de los pacientes. Según Sciuto et al., su uso se basa en que pueden prevenir hematomas o seromas, sin embargo constituyen un medio fértil para las bacterias, promoviendo la infección, lo cual daña la anastomosis y así puede causar dehiscencia16. En este estudio de forma habitual suelen colocarse drenajes aun cuando se considera que la técnica anastomótica fue realizada de una manera correcta.
Los estadios III y IV se presentaron en proporción mayor (51.4%).
En cuanto al riesgo presentado por el índice de CONUT, en su mayoría los pacientes presentaron un riesgo que engloba los grados leve, moderado y grave (79.2%). Según Parthasarathy et al., los factores de riesgo para dehiscencia de anastomosis propios del paciente incluyen albúmina sérica < 4 (OR: 1.318; IC 95%: 1.028-1.690; p = 0.03), la cual es un criterio del índice de CONUT aplicado a nuestros pacientes14.
En la mayoría de los pacientes (73.6%) no se administró nutrición parenteral total (NPT).
En cuanto a la realización de un estoma protector o profiláctico, en la mayoría (83.3%) de los pacientes no se confeccionó. Hanna et al. recomiendan la realización de estoma de protección en pacientes con riesgo alto (anastomosis colorrectales bajas, < 10 cm, desde el borde anal), anastomosis coloanales, resecciones técnicamente difíciles o desnutrición17. Esto se corrobora en este estudio, ya que mayormente los pacientes de alto riesgo a los que no se les realizó un estoma de protección presentaron fuga anastomótica.
En este estudio, la mayoría de las anastomosis se realizaron de manera mecánica (83.3%). Kosuge, et al. realizaron un estudio con anastomosis intestinales en el cual describen que la técnica más segura con evidencia de una incidencia de fuga menor es una anastomosis termino-terminal con engrapadora intestinal18. En este estudio la mayoría de anastomosis fugadas fueron mecánicas debido a que en este hospital de tercer nivel mayormente se realiza de esa forma, solo en casos muy específicos se realizan manuales (p. ej., cuando no hay existencia).
Los pacientes recibieron quimioterapia y radioterapia en su mayoría (84.7%). Según Du et al., realizar cirugía después de un intervalo de espera de 8 semanas es más seguro y eficaz que operar inmediatamente, y también que la tasa de respuesta patológica completa mejora sin aumentar el tiempo operatorio o la incidencia de complicaciones postoperatorias19, lo cual concuerda con estos resultados.
La estancia intrahospitalaria en su mayoría (73%) fue menor o igual a 10 y el momento de la fuga o dehiscencia anastomótica en el 25% de los casos fue al segundo día. Según Ho et al., la actividad de la colagenasa juega un papel importante en la fuerza anastomótica. La degradación de colágeno maduro se mantiene del primer al cuarto día por las metaloproteinasas. Al séptimo día se inicia la síntesis de colágeno, en la quinta a sexta semana hay un aumento significativo en la cantidad de colágeno, durante los primeros días postoperatorios, la fuerza anastomótica es limitada y por lo tanto el riesgo de fuga de la herida es mayor debido a la acción de estas enzimas20.
El manejo quirúrgico dado en los pacientes con la fuga anastomótica fue derivar la vía digestiva en su totalidad antes del sitio anastomótico, controlar la sepsis abdominal y de ser necesario realizar lavado quirúrgico de la cavidad abdominal.
Los factores de riesgo positivos para fuga de anastomosis en este estudio fueron preparación intestinal (OR: 1.21; IC 95%: 1.08-1.35), colocación de drenajes (OR: 1.26; IC 95%: 1.10-1.43) y tratamiento sistémico con quimioterapia + radioterapia (OR: 1.24; IC 95%: 1.10-1.41).
Conclusiones
Los factores de riesgo para dehiscencia de anastomosis colorrectal, en los pacientes incluidos en este estudio fueron preparación intestinal, colocación de drenajes y el tratamiento sistémico con quimioterapia + radioterapia.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Los procedimientos fueron autorizados por el Comité de Ética de la institución.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
