Antecedentes
La aparición de hipopotasemia es un efecto adverso grave que se puede presentar en pacientes que reciben piperacilina-tazobactam (PTZ), por lo que debe tenerse en consideración con el uso de este antibiótico. El objetivo de este estudio es compartir el aprendizaje y la experiencia obtenida en este caso clínico, para considerar esta alteración electrolítica en los pacientes tratados con PTZ.
Para la obtención de los datos clínicos de la paciente, evolución, exámenes de laboratorio y gabinete se accedió al expediente médico del archivo clínico con autorización.
En este caso, la hipopotasemia es exclusivamente asociada al uso de PTZ, puesto que se presentó al momento de su administración y mejoró 48 horas después de su retiro. Aunado a ello, se excluyeron otras causas de hipopotasemia. El uso de PTZ puede producir hipopotasemia grave y alcalosis metabólica como efecto adverso. Dicho evento puede presentarse incluso dentro de las primeras 24 horas tras su administración.
Introducción
La PTZ se conforma por la combinación de una ureidopenicilina (piperacilina) semisintética y un inhibidor de betalactamasa (tazobactam). Debido a su amplio espectro, se recomienda para infecciones generadas por bacterias tanto aerobias (grampositivas y gramnegativas) como anaerobias1.
La hipopotasemia es una anormalidad electrolítica común, que afecta aproximadamente al 20% de las personas hospitalizadas y se clasifica como leve, moderada o grave según que el nivel de potasio sérico sea de 3.0-3.5 mmol/l, 2.5-3.0 mmol/l o menos de 2.5 mmol/l, respectivamente. La hipopotasemia leve suele ser asintomática, mientras que la grave se asocia con debilidad generalizada con parálisis, rabdomiólisis y arritmias cardiacas potencialmente letales2. La PTZ se ha asociado a hipopotasemia por su capacidad de aumentar las pérdidas renales de potasio3.
Caso clínico
Paciente de sexo femenino, de 2 meses de vida, quien cuenta con el diagnóstico de fístula traqueoesofágica corregida quirúrgicamente a los pocos días de vida. Inició su padecimiento actual 2 días previos a su ingreso, con presencia de fiebre de 38 °C, tos y dificultad respiratoria (tiros intercostales y aleteo nasal), por lo que es llevada al servicio de urgencias. La exploración física y la radiografía de tórax son compatibles con neumonía apical derecha. Inicia manejo con PTZ a dosis de 300 mg/kg al día cada 8 horas; sin embargo, durante sus primeras horas de estancia presenta deterioro ventilatorio que amerita manejo avanzado de la vía aérea y ventilación mecánica. En la primera gasometría de control muestra hipopotasemia leve (3.2 mmol/l) que requiere solo aporte a requerimientos basales de potasio. Un día después, el control sérico de potasio muestra descenso a 1.9 mmol/l, lo que motiva la corrección del potasio, y el control posterior reporta 2.7 mmol/l. En la tabla 1 se muestran los laboratorios desde su ingreso.
Tabla 1. Evolución de los parámetros de laboratorio
| Parámetros | Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 | Día 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Sodio sérico, mEq/l (135-145) | 134.5 | 139.6 | 141 | 139.4 | 137.4 |
| Potasio sérico (mEq/l) (3.5-5.2) | 3.2 | 1.9 | 2.7 | 3.8 | 4.5 |
| Sodio urinario, mmol/l | 51 | 161.9 | 18.7 | 80.3 | 111 |
| Potasio urinario, mEq/l | 5.7 | 26.9 | 41.7 | 13.2 | 7.3 |
| Gasto urinario, ml/kg/h | 3.2 | 7.5 | 2.3 | 2.0 | 3.8 |
| pH (7.35-7.45) | 7.42 | 7.45 | 7.45 | 7.36 | 7.35 |
| HCO3, mmol/l (20-24) | 26.4 | 28.9 | 28.3 | 26.5 | 26.3 |
A pesar del manejo con corrección e incremento en los aportes de potasio hasta 7 mEq/kg al día, la paciente persiste con hipopotasemia (2.3 mmol/l) y no se encuentra una causa justificable de alcalosis metabólica e hipopotasemia, como el uso de diuréticos, vómito, diarrea, insulina o agonistas beta-2. Ante ello, se decide suspender la PTZ al segundo día de haberla iniciado. Los niveles de potasio y el estado ácido-base fueron hacia la mejoría en las 48 horas posteriores a la suspensión del antibiótico.
Discusión
La PTZ es un antibiótico con amplio espectro antimicrobiano, seguro y bien tolerado. No obstante, se han descrito algunas reacciones adversas, de las cuales las más frecuentes son diarrea y disfunción hepática, mientras que la eosinofilia con fiebre y las alteraciones hematológicas (trombocitopenia) son las más graves, siendo parte de una reacción de hipersensibilidad no inmediata (más de 10 días de terapia)4. Otras reacciones adversas incluyen reacciones de hipersensibilidad, hepatotoxicidad, neurotoxicidad, delirium, manifestaciones hemorrágicas, parestesias y raramente anemia hemolítica.
Las dos hipótesis que explican el mecanismo de la hipopotasemia son:
- – La piperacilina sódica se comporta como un anión no absorbible que mejora la electronegatividad transepitelial de la nefrona distal, resultando en una mayor excreción de Na+ y K+.
- – La alta cantidad de sodio que se administra con la piperacilina resulta en una diuresis osmótica, ya que 1 g de piperacilina contiene 1.9 mEq de sodio5.
En nuestra paciente, el descenso de los valores de potasio se dio rápidamente tras el inicio del antibiótico, tal como ha sucedido en otros casos. En el estudio de Hussain et al.6 se presentó hipopotasemia dentro de las primeras 24 horas de inicio del antibiótico a pesar de estar recibiendo aporte intravenoso de potasio. La incidencia de hipopotasemia asociada a PTZ es menor del 1% en los pacientes con neumonía, aunque otros reportes la estiman hasta en un 24.8%7. Como podemos ver, la incidencia no es menor y tampoco exclusiva de la PTZ, pues se presenta en el 0.9% de los pacientes que reciben otros antibióticos (ceftriaxona, azitromicina, metronidazol o ciprofloxacino)8. Otro aspecto a tomar en consideración es que la hipopotasemia per se puede producir prolongación de la repolarización cardiaca, como se demostró en un estudio en el que la hipopotasemia (2.9 mmol/l) inducida por PTZ e imipenem desencadenó una prolongación del QTc y posterior torsade de pointes9. Parece que los efectos adversos hematológicos (mielosupresión) y electrolíticos inducidos por PTZ son reversibles al suspender el fármaco. Aunque la toxicidad hematológica por PTZ parece ser mayor en los niños, en nuestro caso no se documentó mielosupresión, quizá porque el mínimo tiempo para desencadenarla es de 15 días10. En cuanto a los tiempos de inicio de la hipopotasemia, nuestro caso es particularmente interesante porque se presentó en las primeras 24 horas de iniciado el fármaco, antes de lo que Kuramoto et al.11 encontraron en su estudio, que fue un tiempo medio de inicio de la hipopotasemia tras la administración de PTZ de 5 días (rango: 3.3 a 6 días), siendo los días 4-6 los de mayor descenso de los valores de potasio. Su eliminación se lleva a cabo por filtración glomerular y secreción tubular12.
Conclusiones
Con el uso de PTZ se deben tener en cuenta los efectos secundarios, como hipopotasemia y alcalosis metabólica, y considerar los aportes de sodio que se administran con este antibiótico, ya que los pacientes pueden tener aportes en las soluciones y con esto aumentar la uresis osmótica. No se encontraron datos en la literatura sobre la frecuencia de hipopotasemia secundaria al uso de PTZ, por lo que se requieren más estudios para obtener dicha información.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
