Introducción
El feocromocitoma es un tumor neuroendocrino de origen adrenal productor de catecolaminas: adrenalina, noradrenalina (la más común) e incluso dopamina1. La incidencia es de 1-2:100,0002 y constituye el 0.002% de las causas de hipertensión en adultos3. El 10-20% de estos tumores se presentan en población pediátrica.
Su presencia está altamente relacionada con síndromes genéticos como Von Hippel Lindau, NEM2 y NF1. La manifestación más común en los niños es bilateral o extraadrenal2. Las características epidemiológicas de este tumor están dadas por la «regla de los 10», según la cual el 10% de los feocromocitomas son familiares/genéticos, el 10% malignos al momento del diagnóstico, el 10% son extraadrenales (paragangliomas) y el 10% aparecen en población pediátrica (Fig. 1).
Figura 1. Características epidemiológicas de los feocromocitomas.
El manejo transanestésico es complicado por el riesgo de secreción excesiva de catecolaminas debido a la manipulación del tumor, lo que podría llevar a una crisis hipertensiva y arritmias letales.
El diagnóstico se realiza con la medición de los metabolitos de las catecolaminas secretadas, la metanefrina, normetanefrina y el ácido vanilmandélico. Asimismo, es necesario que los pacientes cuenten con un estudio de imagen4.
Preparación preoperatoria
El resultado de la resección del tumor depende en gran medida de la optimización del paciente previamente a la cirugía.
Bloqueo alfa
El bloqueo alfa debe comenzar 10-14 días antes de la cirugía. La fenoxibenzamina es el fármaco de elección, pero no está disponible en todos los países5.
Estos pacientes tienen vasoconstricción periférica sostenida, por lo cual el volumen sanguíneo está disminuido. Por este motivo, se debe asegurar un adecuado estado de hidratación y euvolemia para garantizar la expansión de volumen posterior al bloqueo alfa y evitar la hipotensión ortostática3.
El bloqueo beta siempre debe iniciarse posterior al bloqueo alfa; de no ser así, puede haber una crisis hipertensiva por liberación de catecolaminas inducida por agonismo alfa sin contraposición (Tabla 1).
Tabla 1. Fármacos simpaticolíticos utilizados en el perioperatorio de la adrenalectomía por feocromocitoma
| Fármaco | Mecanismo de acción | Vida media |
|---|---|---|
| Fenoxibenzamina | Alfa-antagonista no selectivo | 24 h |
| Prazosina | Alfa-antagonista selectivo | 2-3 h |
| Terazosina | Alfa-antagonista selectivo | 12 h |
| Doxazosina | Alfa-antagonista selectivo | 10-12 h |
| Metoprolol | Beta-antagonista selectivo | 3-8 h |
| Atenolol | Beta-antagonista selectivo | 6-7 h |
| Labetalol | Beta-antagonista selectivo | 2 h |
| Nifedipino | Bloqueador de los canales de calcio | 8 h |
El anestesiólogo debe conocer los criterios de Roizen, que indican un adecuado alfa y beta bloqueo, reduciendo la morbimortalidad perioperatoria. En caso de no cumplirse, la cirugía debe postergarse (Tabla 2).
Tabla 2. Criterios necesarios (se deben cumplir todos) para corroborar un adecuado bloqueo adrenérgico previo a la adrenalectomía por feocromocitoma
| Criterios de Roizen 1982 |
|---|
| Presión arterial medida intrahospitalariamente >160/90 mmHg 24 horas antes de la cirugía |
| Sin datos de hipotensión ortostática con presión arterial < 80/45 mmHg |
| Sin datos de cambios en ST ni onda T en el electrocardiograma durante 1 semana antes de la cirugía |
| No más de cinco extrasístoles ventriculares en 1 minuto |
Abordaje quirúrgico
La resección laparoscópica retroperitoneal o transperitoneal se considera de elección para el manejo quirúrgico, por su menor tasa de complicaciones y menos dolor posoperatorio6. Sin embargo, cuando el tumor es de gran tamaño o extraadrenal, se opta por un abordaje abierto3. La manipulación directa del tumor libera catecolaminas que pueden provocar crisis hipertensivas, taquiarritmias, infarto al miocardio por espasmo coronario o un evento vascular cerebral.
Abordaje anestésico
La monitorización debe ser invasiva, incluyendo línea arterial. Se deben garantizar al menos dos vías venosas periféricas de alto calibre para el manejo farmacológico y la terapia hídrica en caso de ser necesaria. El catéter venoso central se recomienda si el paciente está inestable o tiene baja función cardiaca, y suele colocarse posterior a la inducción. En la adrenalectomía, no hay evidencia que recomiende el monitoreo sistemático del gasto cardiaco, por lo que su uso debe individualizarse dependiendo de las condiciones de cada paciente.
Se recomienda premedicar a los pacientes con ansiolíticos para evitar picos adrenérgicos previos a la inducción. El midazolam por vía intravenosa es el fármaco de elección.
La inducción debe ser sutil y con adecuada profundidad para evitar crisis hipertensivas durante la laringoscopia. Para ello, debe garantizarse una analgesia adecuada con opiáceos. El propofol es el hipnótico más utilizado en los pacientes estables; en caso contrario, pueden utilizarse etomidato o combinaciones de etomidato y propofol. La ketamina está contraindicada en estos pacientes por sus propiedades simpaticomiméticas.
El mantenimiento puede realizarse con agentes inhalados, como el sevoflurano, preferido sobre el desflurano por su mayor estabilidad hemodinámica y naturaleza no arritmogénica.
Los bloqueos regionales y neuroaxiales están indicados en abordajes abiertos para optimizar el control del dolor posoperatorio (Tabla 3).
Tabla 3. Fármacos que deben evitarse en el perioperatorio de la adrenalectomía por feocromocitoma y sus efectos en el paciente
Manejo hemodinámico
Se debe contar con vasodilatadores de acción rápida, como el nitroprusiato, para el control de la hipertensión transoperatoria7. Los factores de riesgo para inestabilidad hemodinámica incluyen el tamaño tumoral > 4 cm, unos niveles elevados de noradrenalina plasmática, hipotensión ortostática posterior al bloqueo alfa y una presión arterial media > 100 mmHg al momento de la inducción8.
El labetalol puede causar hipotensión y bradicardia tras la resección tumoral, por lo que no es de primera elección. El esmolol es el bloqueador beta de elección debido a su rápido metabolismo por las esterasas plasmáticas y su corta vida media, de unos 9 minutos.
El sulfato de magnesio actúa como antagonista alfa adrenérgico, con efecto directo en la vasodilatación arteriolar, por lo que se recomienda en el transoperatorio. La dexmedetomidina, un agonista alfa 2 con efecto analgésico, también puede utilizarse aunque su inicio de acción es lento; se sugiere una dosis de carga de 1 μg/kg en 10 minutos seguida de infusión continua. Es un fármaco de segunda línea y siempre se deben preferir los vasodilatadores de acción rápida9.
Tras la resección del tumor puede haber un descenso abrupto en la liberación de catecolaminas y, por ende, de la presión arterial posterior a extraer la pieza quirúrgica. En este caso se debe contar con fármacos vasoactivos, como norepinefrina y fenilefrina (50-100 μg). La vasopresina puede usarse en caso de hipotensión refractaria. La efedrina está contraindicada (Tabla 4).
Tabla 4. Fármacos antihipertensivos y dosis de infusión para el manejo antihipertensivo durante una adrenalectomía por feocromocitoma
| Antihipertensivo | Infusión | Bolo |
|---|---|---|
| Esmolol | 50 µg/kg/min (dosis máxima 200 µg/kg/min) | 500-1000 µg/kg en 1 min |
| Sulfato de magnesio | 1-2 g/h | 40-60 mg/kg previo a la inducción |
| Dexmedetomidina | 0.3-0.7 µg/kg/h | 1 µg/kg dosis carga en 10 min |
Manejo analgésico
El dolor perioperatorio debe abordarse de manera multimodal, combinando bloqueo nervioso, opiáceos, agonistas alfa-2 y antiinflamatorios no esteroideos, entre otros. En el posoperatorio se recomienda el uso de opiáceos que no liberen histamina, como la morfina, por lo que está indicado el uso de hidromorfona o de infusiones de fentanilo y remifentanilo10.
Las técnicas neuroaxiales son seguras en estos pacientes y no se asocian a alteraciones hemodinámicas significativas, y proporcionan un mejor control del dolor11. De igual manera, los bloqueos regionales como el de erector espinal pueden utilizarse en el perioperatorio mediante un catéter interfacial para reducir el uso de opiáceos posoperatorios y mejorar la calidad de la analgesia. El bloqueo del transverso del abdomen no se recomienda por su pobre efecto sobre el dolor visceral, aunque podría ser útil para heridas en cirugía abierta.
Manejo posoperatorio
Por la complejidad de la patología, los pacientes deben ser vigilados estrechamente en la unidad de terapia intensiva para monitorizar el estado hemodinámico, endocrino y electrolítico. Hasta el 50% de los pacientes pueden presentar crisis hipertensivas en los primeros 7-10 días por la persistencia de catecolaminas remanentes circulantes12. La hipertensión persistente también puede deberse a hipertensión esencial coexistente13.
La hipotensión posoperatoria (< 90/60 mmHg) compromete la perfusión tisular y puede ser consecuencia de la hipovolemia, el cese abrupto de las catecolaminas, la disfunción de adrenorreceptores, la pérdida sanguínea o un choque séptico/cardiogénico14. Su tratamiento incluye terapia hídrica intravenosa y vasopresores como norepinefrina y vasopresina, para mantener la perfusión orgánica.
Pueden presentarse arritmias en el posoperatorio por la liberación de catecolaminas y el uso de vasopresores/inotrópicos en el transoperatorio, o bien por el efecto residual del bloqueo alfa y la discontinuación del bloqueo beta. Un manejo analgésico inadecuado también puede activar el sistema simpático y desencadenarlas13.
Conclusión
El manejo anestésico del feocromocitoma exige una extensa valoración y una optimización preoperatoria detallada, que debe ser bien conocida por el anestesiólogo para prevenir desenlaces negativos como crisis hipertensivas intraoperatorias. La comunicación estrecha con los equipos quirúrgico y endocrino es fundamental durante el perioperatorio para garantizar los mejores resultados posibles.
Es indispensable contar con vasodilatadores de acción rápida para evitar picos hipertensivos, así como realizar un manejo analgésico multimodal (incluidos bloqueos regionales y neuroaxiales), y comprender que esta es una afección poco frecuente con la que los anestesiólogos no suelen estar familiarizados.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
