Introducción
La colangitis aguda es la infección en las vías biliares, definida y clasificada según los criterios de Tokio 20181,2. Esta resulta de la obstrucción de la vía biliar y el crecimiento bacteriano en la bilis; la coledocolitiasis es la causa más frecuente de obstrucción3–7.
La incidencia anual de colangitis aguda en pacientes sin síntomas de colelitiasis es del 0.3-1.6%, y la incidencia de casos graves es del 12.3%3,4.
Según las guías Tokio 2018, la clasificación de la patología como grave o no grave define su tratamiento, que va desde manejo médico, estableciendo antibioticoterapia, hasta el momento adecuado para realizar un drenaje de la vía biliar8–11. Si la colangitis aguda se presenta como grave, el manejo debe ser drenaje urgente (antes de 24 h del diagnóstico), por vía endoscópica, percutánea o quirúrgica. El drenaje de vía biliar quirúrgico se asocia a una mortalidad cercana al 40%9; en México, fluctúa entre el 3% y el 23%3. Actualmente se prefieren los procedimientos mínimamente invasivos, pero la disponibilidad es insuficiente en algunos centros de atención, lo que limita su implementación9,10,12,13.
Las guías Tokio 2018 sugieren la determinación de la procalcitonina como marcador de gravedad, pero no establecen parámetros fijos ni un punto de corte para tipificar la colangitis como grave o no grave. La procalcitonina es un péptido de 116 aminoácidos precursor de la calcitonina, que frecuentemente se utiliza como marcador diagnóstico de sepsis, con una sensibilidad del 63% y una especificidad del 65%14–17.
Hasta el momento, los estudios de la procalcitonina como marcador diagnóstico de gravedad para la colangitis aguda no son concluyentes, y se requieren más estudios en población mexicana. El objetivo de este estudio fue identificar la asociación de la procalcitonina con la gravedad de la colangitis aguda en pacientes atendidos en un hospital de referencia en Puebla, México.
Material y métodos
Estudio descriptivo, transversal, en el que se incluyen pacientes con colangitis aguda clasificados según las guías Tokio 2018, sin tratamiento médico ni drenaje biliar durante las últimas 72 horas, sin patología bacteriana sobreagregada, de febrero a octubre de 2023, en un hospital de tercer nivel de atención.
Se utilizaron las siguientes variables: edad, sexo, comorbilidad, procalcitonina, proteína C reactiva, leucocitos y bilirrubina total. Se utilizó estadística descriptiva, con medidas de tendencia central y dispersión para variables ordinales, y con frecuencias y porcentajes para variables nominales. Se realizó prueba de una prueba, y curvas ROC (receiver operating characteristic) para la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo, el valor predictivo negativo y la veracidad, en el programa estadístico SPSS v. 29 para Windows.
Se cumplieron en todo momento los aspectos éticos recomendados y se contó con la autorización del comité de ética e investigación de la unidad médica participante, conservando en todo momento el anonimato de los participantes.
Resultados
Se estudiaron 60 pacientes con colangitis aguda, de los cuales 30 eran graves (grado III) y 30 no graves (grados I y II). El 58% (n = 35) eran mujeres y el 42% (n = 25) hombres. La edad media fue de 60 años y el rango más frecuente fue ≥ 61 años, en un 47% (n = 28). Los detalles se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Edad y sexo de los pacientes con colangitis aguda en estudio (n = 60)
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 35 | 58 |
| Masculino | 25 | 42 |
| Edad (años) | ||
| < 30 | 0 | 0 |
| 31-50 | 13 | 22 |
| 51-60 | 19 | 32 |
| > 61 | 28 | 46 |
Edad (años cumplidos): media 60.18, moda 58, mediana 59.
En cuanto a la comorbilidad presentada, 36 (60%) padecían alguna enfermedad, siendo la más frecuente hipertensión arterial sistémica en 25 (45%). Respecto a las etiologías de la colangitis aguda, el 23% (n = 14) resultaron de origen benigno y el 77% (n = 46) maligno. La patología benigna más común fue la estenosis de vía biliar, con un 64% (n = 9). La patología maligna más común fue el cáncer de vía biliar, con un 52% (n = 24), seguido del cáncer de páncreas, con un 37% (n = 17) (Tabla 2).
Tabla 2. Etiología de la colangitis aguda en los pacientes estudiados (n = 60)
| Patología | n | % |
|---|---|---|
| Etiología benigna | ||
| Estenosis de vía biliar | 9 | 64.29 |
| Disrupción de vía biliar | 5 | 35.71 |
| Total | 14 | 23.33 |
| Etiología maligna | ||
| Páncreas | 17 | 36.96 |
| Vía biliar | 24 | 52.17 |
| Vesícula biliar | 4 | 8.70 |
| Colon | 1 | 2.17 |
| Total | 46 | 76.67 |
| Total | 60 | 100 |
De los pacientes estudiados con colangitis aguda (n = 60), el 8% (n = 5) fueron clasificados como grado I, el 42% (n = 25) como grado II y el 50% (n = 30) como grado III. La media aritmética de la procalcitonina sérica obtenida según el grado de colangitis fue de 0.2 ng/ml para el grado I, 0.7 ng/ml para el grado II y 3.8 ng/ml para el grado III. Los sujetos se agruparon en colangitis aguda grave (grado III, n = 30, 50%) y no grave (grados I y II, n = 30, 50%).
Los niveles medios de procalcitonina fueron 3.8 ng/ml para colangitis aguda grave y 0.6 ng/ml para colangitis aguda no grave, con una diferencia estadísticamente significativa (p < 0.001). Así, para la colangitis aguda grave, la procalcitonina tuvo una sensibilidad del 93%, una especificidad del 90%, un valor predictivo positivo del 90% y un valor predictivo negativo del 93% (Fig. 1).
Figura 1. Curva ROC que muestra los valores de la procalcitonina (PCT) en el grupo de colangitis aguda grave.
Los valores de los marcadores bioquímicos en pacientes con colangitis aguda grave fueron los siguientes:
- – Proteína C reactiva: media aritmética 127.6 mg/l, mediana 120 mg/l, moda 132 mg/l.
- – Leucocitos: media aritmética 15.7 103/l, mediana 15 103/l, moda 11 103/l.
- – Bilirrubina total: media aritmética 9.4 mg/dl, mediana 8 mg/dl, moda 4 mg/dl.
No se encontró significancia estadística para la proteína C reactiva (p = 0.133) y la bilirrubina total (p = 0.304); los leucocitos sí tuvieron significancia estadística (p = 0.038), pero sin significancia clínica. Los puntos de corte obtenidos de estas variables bioquímicas tuvieron exactitudes bajas según el índice de Youden (proteína C reactiva = 0.26, leucocitos = 0.20, bilirrubina total = 0.10).
La procalcitonina tuvo la mejor significancia estadística (p < 0.001; DE = 2.7) y con la mejor asociación (índice de Youden 0.83, sensibilidad 93%, especificidad 90%, valor predictivo positivo 90% y valor predictivo negativo 93%) para el diagnóstico de colangitis aguda grave (Tabla 3).
Tabla 3. Medias aritméticas, significancias y medidas de asociación obtenidas a través de tablas de contingencia 2 × 2 de las diferentes variables bioquímicas en estudio
| Variables bioquímicas | Media aritmética | DE | p | Punto de corte | Índice de Youden | S (%) | E (%) | VPP (%) | VPN (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Procalcitonina | 3.85 | 2.7 | < 0.001 | 1.35 | 0.83 | 93 | 90 | 90 | 93 |
| Proteína C reactiva | 127.6 | 75.7 | 0.133 | 151.5 | 0.26 | 36 | 86 | 73 | 58 |
| Leucocitos | 15.7 | 4.6 | 0.038 | 16.5 | 0.2 | 36 | 83 | 69 | 57 |
| Bilirrubina total | 9.4 | 5.72 | 0.304 | 11.5 | 0.1 | 33 | 76 | 59 | 53 |
DE: desviación estándar; E: especificidad; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo VPP: valor predictivo positivo.
Discusión
El diagnóstico y la clasificación de la colangitis aguda los definen las guías Tokio 2018. Estas guías reportan a la procalcitonina como factor de gravedad, pero no establecen un punto de corte.
En la revisión de la literatura se encontraron seis estudios que relacionaban la procalcitonina sérica y el grado de colangitis aguda, de los cuales cinco fueron estudios de casos y controles retrospectivos y uno utilizó un diseño prospectivo18–21. Todos los estudios son de origen asiático (cuatro de Japón, uno de Corea del Sur y uno de China), con muestras de 58 a 213 participantes; no se encontraron estudios realizados en Latinoamérica ni en Occidente.
En nuestro estudio, realizado en población mexicana con una muestra de 60 participantes con colangitis aguda, el 50% (n = 30) fueron agrupados como no graves (grados I y II) y el otro 50% (n = 30) como graves (grado III). Las investigaciones encontradas tenían como objetivo evaluar la utilidad de la procalcitonina para predecir la gravedad de la colangitis aguda y se basaron en datos de un solo centro, al igual que en este trabajo12–19.
Respecto a las etiologías de la colangitis aguda, al ser un centro de referencia de tercer nivel encontramos que el 77% (n = 46) fueron de origen maligno y el 23% (n = 14) benigno. La patología benigna más común fue la estenosis de vía biliar, con un 64% (n = 9), y la patología maligna más común fue el cáncer de vía biliar, con un 52% (n = 24); esto contrasta con los estudios orientales, en los que la causa principal fue la coledocolitiasis, y en porcentajes pequeños abordaron pacientes con patologías malignas21.
Dichos estudios reportaron significancia estadística entre los niveles de procalcitonina sérica y la colangitis aguda grave; en nuestro estudio encontramos resultados similares y también reportamos significancia estadística (p < 0.001; DE = 2.7). En los estudios encontrados, las medias aritméticas de procalcitonina sérica en los pacientes con colangitis aguda grave fueron diferentes; la más alta fue la de Korekawa et al.18, con 37.8 ng/ml, y la más baja la de Lyu et al.19, con 0.75 ng/ml. En esta investigación se reporta una media aritmética de 3.8 ng/ml en colangitis aguda grave y de 0.6 ng/ml en colangitis aguda no grave.
Korekawa et al.18 mencionan que las plaquetas fueron significativamente más bajas en aquellos pacientes con procalcitonina sérica > 1.3 ng/ml, y determinan este punto de corte con necesidad de descompresión de la vía biliar de manera urgente18; cabe destacar que es el mismo punto de corte encontrado en la presente investigación (1.35 ng/ml)
Lee et al.16, 2018 reportan un punto de corte más bajo, de 1.76 ng/ml, con una sensibilidad del 84.6% y una especificidad del 62.4%, mientras que Hamano et al.20 reportan un punto de corte más alto, de 3.1 ng/ml, con una sensibilidad del 80.8% y una especificidad del 84.6%. En nuestro estudio, el punto de corte obtuvo mayores sensibilidad y especificad.
Estos resultados dan como pauta utilizar un punto de corte de procalcitonina de 1.35 ng/ml para establecer terapia antibiótica o descompresión urgente (percutánea, endoscópica o quirúrgica), y también como factor pronóstico para pacientes con colangitis aguda grave.
Conclusiones
La elevación de la procalcitonina a ≥ 1.35 ng/ml se relaciona con la presencia de colangitis aguda grave (p ≤ 0.05). El punto de corte de 1.35 ng/ml para la procalcitonina obtuvo la mejor asociación, respecto a otras variables bioquímicas (leucocitos, proteína C reactiva y bilirrubina total), con la colangitis aguda grave.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo no tuvo financiamiento externo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados, por lo que no fue necesario el consentimiento informado. Se han seguido las recomendaciones pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
