Introducción
La compleja fisiopatología de una perforación intestinal, combinada con la anatomía dinámica del esófago, es la razón por la que hasta el momento no existen lineamientos estandarizados para su manejo1–3. La ubicación, el medio de fijación y la histología del esófago lo convierten en un reto para los médicos; dichas características son imprescindibles para sospechar su ruptura en los contextos de trauma y cirugías que involucren su manipulación.
Los principios más importantes del tratamiento primario e inmediato de una perforación esofágica incluyen el diagnóstico rápido, la estabilización del paciente y la evaluación del tratamiento quirúrgico o conservador4. Una vez realizado el diagnóstico, se debe elegir al paciente correcto para el tratamiento correcto. La colocación de clips endoscópicos, los stents y el sistema VAC han sido motivo de estudio para establecer alternativas al tratamiento quirúrgico. El uso de stents autoexpandibles para el tratamiento de fugas esofágicas (espontáneas, iatrogénicas y posoperatorias) dio como resultado un 88% de éxito y un 7.5% de tasa de mortalidad; estos resultados se compararon favorablemente con los resultados de la cirugía: 83% de éxito y 17% de mortalidad hospitalaria5–7.
Es difícil comparar los resultados entre el manejo médico, las terapias endoscópicas y los diversos enfoques quirúrgicos para la perforación esofágica, pues el sitio y la extensión de la lesión, el grado de contaminación, la comorbilidad, el momento del diagnóstico y la disponibilidad de experiencia tanto quirúrgica como endoscópica son factores que determinan la supervivencia del paciente. Para normar una conducta es primordial el análisis de las técnicas que existen y su eficacia. El objetivo de este trabajo fue conocer la experiencia en el manejo quirúrgico de la perforación esofágica en un hospital de tercer nivel de atención médica.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo cuyo universo fueron los pacientes con diagnóstico de perforación esofágica en el periodo de enero de 2021 a marzo de 2024. La información fue recabada de los expedientes físicos solicitados al departamento de archivo, y también se recurrió a los programas de la plataforma de hospitalización del ecosistema digital en salud (PHEDS) y el de expediente clínico electrónico (ECE). El tipo de muestra se obtuvo por conveniencia y su tamaño fue determinado por la cantidad de pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: ser derechohabiente vigente, cumplir con el diagnóstico comentado, tener de 18 a 85 años cumplidos y haber sido sometidos a cirugía o manejo conservador. Como criterios de exclusión se consideraron: pacientes con enfermedad oncológica del tracto digestivo, defunciones durante el transoperatorio y defunciones por complicaciones ajenas al diagnóstico principal. Los criterios de eliminación fueron: pacientes con expediente físico o electrónico incompleto y aquellos que perdieron la derechohabiencia.
Se utilizó estadística descriptiva, como medidas de tendencia central y dispersión para variables ordinales, y frecuencias y porcentajes para variables nominales. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p = 0.01. Las variables estudiadas fueron la edad, el sexo, la comorbilidad, la etiología (procedimientos endoscópicos, técnicos y quirúrgicos), la localización (esófago cervical, torácico y abdominal), el tipo de diagnóstico (advertido, por clínica y con estudios auxiliares), el tipo de manejo (quirúrgico o médico), el tipo de procedimiento quirúrgico realizado (cierre primario convencional o cierre primario reforzado), las reintervenciones y la mortalidad.
Los aspectos éticos incluidos en materia de investigación fueron respetados y acatados para el presente trabajo.
Resultados
Quince pacientes fueron diagnosticados de perforación esofágica, de los cuales 8 (53.3%) eran hombres y 7 (46.7%) eran mujeres. La media de edad fue de 50 años, con una desviación estándar de 24.1 y un rango de 20 a 87. El antecedente de enfermedad esofágica, como enfermedad por reflujo gastroesofágico o acalasia, se encontró en 6 (40%) pacientes.
La etiología fue en 9 (60%) casos por procedimientos quirúrgicos, en 2 (13.3%) por procedimientos técnicos, en 2 (13.3%) por ingesta de cáusticos, en 1 (6.7%) por procedimientos endoscópicos y en 1 (6.7%) por cuerpo extraño. Se encontró que el segmento abdominal fue el afectado en 9 (60%) pacientes.
El diagnóstico se realizó en un tiempo mayor a 24 horas en 7 (46.66%) pacientes y menor a 24 horas en 8 (53.3%). De los pacientes que se diagnosticaron en un tiempo mayor a 24 horas (n = 8), 4 (50%) presentaron estado de choque. En el resto de los pacientes (n = 10) se identificó la perforación mediante la clínica (n = 4), la combinación de dos estudios de imagen (serie esofagogastroduodenal y tomografía computarizada, n = 3), la serie esofagogastroduodenal (n = 1) y la tomografía computarizada (n = 2).
La contingencia entre el tiempo de diagnóstico y el desarrollo de complicaciones agudas se muestra en la tabla 1.
Tabla 1. Complicaciones agudas que presentaron los pacientes por tiempo de diagnóstico
| Tiempo de diagnóstico | Ninguna | Fuga | Sepsis | Choque | Total | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| < 24 h | 4 | 0 | 2 | 1 | 7 | p = 0.093 (32) |
| > 24 h | 2 | 2 | 0 | 4 | 8 | |
| Total | 6 | 2 | 2 | 5 | 15 |
Doce (80%) de los pacientes fueron sometidos a cirugía y el resto (n = 3, 20%) a tratamiento conservador; los detalles se muestran en la tabla 2.
Tabla 2. Tipos de tratamiento para la perforación esofágica realizados a los pacientes
| Tratamiento | n | % |
|---|---|---|
| Médico | ||
| Yeyunostomía + nutrición parenteral | 2 | 13.3 |
| Colocación de stent | 1 | 6.7 |
| Total | 3 | 20 |
| Quirúrgico | ||
| Cierre primario + desfuncionalización esofágica | 2 | 13.3 |
| Cierre primario + funduplicatura | 5 | 33.3 |
| Cierre primario + parche epiplón + desfuncionalización | 1 | 6,7 |
| Cierre primario | 3 | 20 |
| Esofagectomía + desfuncionalización | 1 | 6.7 |
| Total | 12 | 80 |
| Total | 15 | 100 |
En cuanto al tipo de tratamiento realizado a los pacientes, las complicaciones agudas se muestran en la tabla 3 y las complicaciones crónicas en la tabla 4. No hubo diferencias significativas entre el tipo de tratamiento y las complicaciones agudas y crónicas (p ≥ 0.05, χ2).
Tabla 3. Complicaciones agudas presentadas por tipo de tratamiento realizado
| Tipo de tratamiento | No. | Fuga | Sepsis | Choque | |
|---|---|---|---|---|---|
| Yeyunostomía + nutrición parenteral total | 1 | 0 | 1 | 0 | p = 0.51 (2) |
| Colocación de stent | 0 | 1 | 0 | 0 | |
| Cierre primario + desfuncionalización esofágica | 1 | 0 | 0 | 1 | |
| Cierre primario + funduplicatura | 3 | 1 | 0 | 1 | |
| Cierre primario + parche epiplón + desfuncionalización | 0 | 0 | 0 | 1 | |
| Cierre primario | 1 | 0 | 1 | 1 | |
| Esofagectomía + desfuncionalización | 0 | 0 | 0 | 1 | |
| Total | 6 | 2 | 2 | 5 |
Tabla 4. Complicaciones crónicas de acuerdo con el tipo de tratamiento utilizado
| Tipo de tratamiento | No. | Fístula esofágica | Estenosis | Total | |
|---|---|---|---|---|---|
| Yeyunostomía + nutrición parenteral total | 1 | 0 | 1 | 2 | p = 0.098 (82) |
| Colocación de stent | 0 | 1 | 0 | 1 | |
| Cierre primario + desfuncionalización | 2 | 0 | 0 | 2 | |
| Cierre primario + funduplicatura | 4 | 0 | 1 | 5 | |
| Cierre primario + parche epiplón + desfuncionalización | 1 | 0 | 0 | 1 | |
| Cierre primario | 3 | 0 | 0 | 3 | |
| Esofagectomía + desfuncionalización | 1 | 0 | 0 | 1 | |
| Total | 12 | 1 | 2 | 15 |
Del total de los pacientes, 3 (20%) fueron reintervenidos al menos dos veces. Hubo 6 defunciones, de las cuales 2 (33.3%) fueron en hombres y 4 (66.6%) en mujeres. En 4 (66.6%) defunciones, la etiología de la perforación esofágica fue por procedimiento quirúrgico, y en 2 (33.3%) por procedimientos técnicos e ingesta de cáusticos.
De los pacientes que tuvieron un diagnóstico tardío, tras más de 24 horas (n = 8), 4 (50%) fallecieron, y de los que tuvieron un diagnóstico temprano (n = 7) fallecieron 2 (28.57%), sin diferencia estadísticamente significativa entre el tiempo de diagnóstico y la defunción (p = 0.39, χ2).
En cuanto a las defunciones según el tipo de tratamiento realizado a los pacientes, no se encontró diferencia estadísticamente significativa (p = 0.33, χ2) (Tabla 5).
Tabla 5. Defunciones según el tipo de tratamiento utilizado
| Tipo de tratamiento | Defunción | Total | ||
|---|---|---|---|---|
| No. | Sí | |||
| Yeyunostomía + nutrición parenteral total | 2 | 0 | 2 | p = 0.33 (2) |
| Colocación de stent | 1 | 0 | 1 | |
| Cierre primario + desfuncionalización | 1 | 1 | 2 | |
| Cierre primario + funduplicatura | 4 | 1 | 5 | |
| Cierre primario + parche epiplón + desfuncionalización | 0 | 1 | 1 | |
| Cierre primario | 1 | 2 | 3 | |
| Esofagectomía + desfuncionalización | 0 | 1 | 1 | |
| Total | 9 | 6 | 15 | |
El tiempo de defunción transcurrido desde el tratamiento se muestra en la figura 1.
Figura 1. Función de supervivencia que muestra el tiempo desde el inicio del tratamiento hasta el momento de la defunción.
Discusión
La perforación esofágica es una patología rara que se considera un desafío clínico, pues constituye una emergencia médico-quirúrgica que obliga a la toma de decisiones inmediata para instituir un tratamiento temprano.
En esta investigación de 15 pacientes se encontró que es más frecuente en los hombres (56.3%) que en las mujeres, lo cual concuerda con un estudio realizado por García-Moreno et al.8 en el que presentan la experiencia del manejo de esta patología durante 19 años en el Hospital General Universitario de Castellón, España, y reportan que, de 15 pacientes, los más afectados fueron los hombres, con una edad media de 65 años. En su estudio encontraron una edad media de presentación menor, en la quinta década de la vida, probablemente debido a que la población incluida en su investigación era económicamente activa8.
La causa más frecuente (60%) de perforación esofágica en nuestro hospital fueron los procedimientos quirúrgicos, principalmente como complicación de cirugías para el tratamiento de la acalasia (cardiomiotomía de Heller en un 20%) y para el reflujo gastroesofágico (plastia de hiato con funduplicatura en un 20%), lo cual coincide con que el segmento más involucrado fue el abdominal. En estudios realizados en México y en los Estados Unidos de América9,10 se reportan datos similares, pero en las literaturas europea y asiática se señalan las dilataciones endoscópicas y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica como las causas principales8,11, considerando que en dichos lugares la accesibilidad a estos tipos de estudios es parte de la práctica médica diaria.
A pesar de estos resultados, cualquier procedimiento o contexto que involucre el esófago debe ser motivo para pensar en una probable lesión de dicho órgano, ya que la iatrogenia médica involucra el 60% de las causas, según comentan Chirica et al.12 en las guías de la World Society of Emergency Surgery (WSES).
En este estudio, de los 9 pacientes cuya etiología fue un procedimiento quirúrgico, solo en 3 se detectó la perforación esofágica en el transoperatorio; en el resto se solicitó una serie esofagogastroduodenal posoperatoria, que dio un alto porcentaje de falsos negativos (66.6%).
El tiempo para otorgar un manejo apropiado es primordial para el pronóstico óptimo de los pacientes4,6. Su retraso es el determinante número uno de la mortalidad2,13, ya que existen artículos en los que se documenta la duplicación del porcentaje de esta con un retraso de más de 24 horas12. En un estudio retrospectivo realizado por Deng et al.14, de 2 pacientes cuyo diagnóstico se demoró más de 24 horas ninguno falleció; sin embargo, encontraron una diferencia estadísticamente significativa entre la morbilidad y la presencia de infección torácica (75.00% vs. 7.14%; p = 0.002). Por su parte, García-Moreno et al.8 reportan una supervivencia del 100% en los pacientes cuyo diagnóstico fue temprano (60%).
Tras la identificación de la perforación esofágica se documentó que en el 20% de los pacientes se tomaron medidas conservadoras, siendo el principal tratamiento de estos la colocación de una sonda de yeyunostomía con nutrición enteral, aunado a los demás cuidados de pacientes críticos. Gray et al.5, en un periodo de 10 años, concluyen en la seguridad y la eficacia de los tratamientos conservadores endoscópicos, como los stents que se utilizaron en el 48.3% de los pacientes, por el hecho principal de contar con menos días de estancia hospitalaria; en su estudio, todos los pacientes que recibieron dicho tratamiento sobrevivieron. No obstante, existen reportes en los que no se encuentra diferencia significativa en cuanto a la supervivencia según el tipo de tratamiento. La decisión del cirujano se basó meramente en su experiencia y análisis de cada caso.
La sutura que más se utilizó fue Vicryl 3-0 (Novosyn® poliglactina 910), y se llevó a cabo más comúnmente el cierre en un solo plano; los tipos de puntos utilizados fueron sutura continua y puntos separados (simples o en “U”). Si bien no hay un consenso para el tipo de material de sutura, la literatura tampoco especifica uno en particular; sin embargo, el hecho de realizar el cierre en dos planos se menciona en diversos estudios15.
Del total de los pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico, el 50% cursaron con cierre primario, y en estos se evidenciaron complicaciones en las primeras 72 horas en el 66.6%. De acuerdo con estos resultados, se puede concordar con las referencias de este estudio en que el tratamiento continúa exigiendo una individualización para cada caso.
La mortalidad global fue del 40%. Como se comentaba anteriormente, el diagnóstico oportuno es determinante para la evolución del paciente; en este estudio se identificó que fallecieron el 50% de los pacientes en quienes se retardó la identificación de la perforación durante más de 24 horas.
Hernández et al.9 concluyeron en su investigación que el tiempo de atención es crucial para el desenlace de este tipo de patologías. Se confirmó que la atención médica que se realiza después de 24 horas incrementa la mortalidad, y que esta es mayor cuando la perforación se encuentra en el esófago torácico. El determinante principal de la supervivencia mencionado en las guías WSES es el tiempo de diagnóstico, lo cual concuerda con esta investigación.
Conclusiones
La perforación esofágica es una patología en la cual se tiene que individualizar el manejo por las diversas variables que pueden presentarse en el caso. Tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico son útiles, siempre y cuando se identifiquen los candidatos adecuados para cada uno.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. El estudio no involucra datos personales de pacientes ni requiere aprobación ética. No se aplican las guías SAGER.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
