Introducción
La pandemia de la enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19)1 presentó desafíos sin precedentes en el ámbito de la ética médica y la atención sanitaria en México, y lo sigue haciendo. El sistema de salud mexicano enfrentó un proceso complejo durante la fase aguda de la pandemia, desde la integración de recursos, la planeación estratégica, la organización eficiente y la dirección efectiva hasta el control riguroso y la evaluación constante. El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) desempeñó un papel fundamental en la toma de decisiones y la gestión de recursos para la atención adecuada de los pacientes afectados por el virus2.
Una parte fundamental de esta atención descansó sobre los médicos residentes. El médico residente es un médico titulado como médico general y se encuentra en curso de especialización en una rama médica3. Para ello, a través de un examen nacional se ingresa a un programa de educación y formación especializada en un hospital designado como sede, y dicho curso se conoce como residencia médica4.
Durante la pandemia, los residentes formaron parte de los equipos de atención a pacientes con COVID-19, en contacto directo con los hospitalizados en todo el Sistema Público de Salud. Por ello, su perspectiva del contexto general es muy relevante, pues aporta información sobre el impacto material y el estado de salud orgánico y psicológico (experimentar ansiedad, depresión y temor al tratar pacientes con COVID-19). También reporta sobre la preparación del Sistema de Salud en México, las decisiones tomadas por las instituciones de salud y la participación del IMSS. Además, es un punto de vista diferente sobre cómo la pandemia afectó a pacientes, familias, personal de salud y la sociedad en general5.
En paralelo, la percepción sentida de los pacientes, sus familiares y la sociedad ha sido una dimensión importante en el análisis bioético de la pandemia, así como los valores, las virtudes y los fines éticos y deontológicos del médico6. En el cumplimiento de la calidad humanitaria de la medicina, requirió una comunicación efectiva, gran empatía y respeto por la autonomía de los pacientes. Han sido fundamentales para mantener la confianza en el sistema de salud y garantizar que las decisiones tomadas fueran comprensibles y aceptables para todas las partes involucradas.
En el ámbito de la bioética, se debe reconocer la salud del ser humano antes de la enfermedad, con el propósito de apreciar el valor de la vida de cada persona de manera individual, además de respetar los intereses últimos en ella y los efectos de las experiencias positivas y negativas en su completo bienestar humano y posible futuro.
Es fundamental comprender a la persona a cargo del cuidado de un paciente, su compromiso por brindar la mejor atención posible aplicando habilidades, conocimientos y aspectos personales motivadores y satisfactorios.
Cabe destacar la singularidad actual de este trabajo, ya que no se cuenta con estudios que aborden el aspecto bioético de la experiencia de la pandemia desde la perspectiva de los médicos residentes.
El objetivo del presente estudio fue describir la percepción de los médicos residentes sobre los aspectos bioéticos de la atención durante la pandemia de COVID-19.
Material y métodos
Se trata de un estudio cualitativo y transversal, realizado en médicos residentes de cinco especialidades en un hospital terciario del IMSS en Puebla. En diciembre de 2020 se solicitó la elaboración de un ensayo, con preguntas específicas, a una muestra limitada de médicos residentes matriculados en el curso de bioética por parte de una universidad en Puebla, que atendieron pacientes con COVID-19 hospitalizados y ambulatorios durante su curso de especialización, en contacto directo con ellos durante la atención médica. Los temas del ensayo fueron las opiniones personales sobre:
- Actuación (integración, planeación, organización, dirección, control y evaluación) del sistema de salud del país.
- Participación directa del IMSS, las decisiones tomadas y los recursos materiales indispensables.
- Participación del personal humano y ambiente institucional.
- Percepción sentida de pacientes, familiares o sociedad en general.
Se excluyeron aquellos ensayos que no tenían todos los puntos indicados para abordar. Posteriormente se realizó un análisis cualitativo apoyado en estadística descriptiva basada en el total y el porcentaje por cada apartado, y se identificaron los aspectos bioéticos involucrados.
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Ética Local y de Investigación 2101, del IMSS. La información obtenida se manejó con estricta confidencialidad y para los fines exclusivos de la investigación. Las opiniones vertidas no influyeron en la calificación del curso universitario.
Resultados
Se obtuvieron 39 ensayos de médicos residentes de primer año de especialidades como anestesiología, hematología, gastroenterología, nefrología y urología. Se eliminaron dos residentes por pertenecer a una sede de especialidad en una institución privada (se encontraban en rotación en el hospital del estudio). En la tabla 1 se muestra el número de médicos encuestados en las especialidades mencionadas.
Tabla 1. Número de médicos encuestados (n = 37) por especialidades
| Especialidad | n | % |
|---|---|---|
| Nefrología | 7 | 18.9 |
| Urología | 4 | 10.8 |
| Gastroenterología | 9 | 24.3 |
| Hematología | 7 | 18.9 |
| Anestesiología | 10 | 24.3 |
| Total | 37 | 100 |
Se analizaron los resultados y las opiniones de cada residente de acuerdo con las preguntas formuladas, referentes a los principios bioéticos principalistas y comparando tanto los factores en común como los que diferían. Los resultados desglosados por variable se presentan a continuación.
Dominio 1: actuación (integración, planeación, organización, dirección, control y evaluación) del sistema de salud del país
Un 95% de los residentes percibieron falta de coordinación y organización en el Sistema de Salud Nacional. Señalaron que se expresaban cifras incongruentes de contagios debido a la aplicación insuficiente de pruebas diagnósticas hasta en un 57%, que se reflejó en un semáforo inadecuado. Esta percepción se registró en el 19% de los encuestados.
Dominio 2: sobre la participación directa del IMSS, las decisiones tomadas y los recursos materiales indispensables
Se reportó una opinión sobre desigualdad de servicios de salud en cuanto a la atención en el medio público contra el privado por parte del 24.3% de los médicos residentes. En el aspecto de infraestructura, entendido como escasez de camas y espacios de atención a pacientes con COVID-19, hasta en un 62.2%.
La falta de insumos médicos para la atención de pacientes (medicamentos y equipo de protección personal) la señalaron el 91.9%. El 45.9% de la muestra reportaron falta de personal capacitado. La desatención a casos de enfermedades crónicas se reportó en un 21.6%, de los cuales se destacan los pacientes oncológicos y hematológicos. Estos datos representan exclusivamente una opinión personal de los encuestados.
Dominio 3: participación del personal humano y ambiente institucional
Hasta el 70.3% (26) reportaron alteración de su salud mental y física (Fig. 1). El 30% (11) registraron afectación de su formación por la disminución de procedimientos o la realización de actividades no propias de su curso. Solo el 81% (30) mencionaron miedo al contagio, y el 19% (7) reportaron percepción de deshumanización. La falta de personal médico acompañado de ausentismo laboral fue reportada por el 54% (19).
Figura 1. Afectación a la salud mental o física percibida por los residentes durante la atención de la pandemia de COVID-19.
Dominio 4: sobre la percepción sentida de pacientes, sus familiares o la sociedad en general
El 70.3% de los médicos encuestados percibieron poca concientización de la sociedad. Se identificaron actitudes de miedo, incertidumbre o ansiedad en pacientes y familiares hasta en un 91.9%.
Discusión
Este estudio ofrece una muestra de la mirada profunda y crítica de los médicos en especialización en un hospital terciario en Puebla sobre su experiencia durante la pandemia de COVID-19. Las opiniones reflejan la complejidad y los desafíos que enfrentaron estos profesionales de la salud, marcados por la escasez de recursos, la incertidumbre científica y el elevado riesgo de contagio.
La información se obtuvo por trabajos finales tipo ensayo realizados en diciembre de 2020 por médicos residentes dentro de su curso universitario de bioética.
Como todo el sistema de salud en el país, los residentes fueron integrados en situaciones críticas durante la pandemia, exponiendo su propia salud e inclusive su vida. Cumplen un papel fundamental en el combate contra las enfermedades y con recursos limitados, tanto para los pacientes como para el personal de salud7.
Como se muestra en la figura 2, la participación del IMSS en la atención de la pandemia involucró decisiones éticas complejas que continúan en el centro de múltiples debates bioéticos. Se requirió la implementación del equilibrio entre la distribución justa de los recursos, la autoprotección y la del equipo de salud, y la protección y el salvamento de vidas8,9.
Figura 2. Dilemas éticos causados por la percepción de los residentes durante la atención de la pandemia de COVID-19 (diagrama de Ishikawa).
En el dominio 1 de este estudio resaltan las percepciones sobre la carencia de insumos médicos necesarios para atender la alta demanda de pacientes. Esto representó un problema mundial y puso en riesgo al personal de salud en la primera línea de atención a pacientes con COVID-19 en muchos países. Se conjugaron factores como el desconocimiento de la patología, la implementación de condiciones indispensables y frecuentemente precarias de atención, la valoración insuficiente o exagerada de los riesgos y de las consecuencias, y la sobredemanda con afectaciones en los suministros10.
México no fue la excepción, y lo resintió más al ser un país en vías de desarrollo y fuera de las cadenas de comercio de gran poder económico11. La capacidad de acción en la atención a la salud en los periodos iniciales de mayor incidencia se vio limitada por situaciones como la disponibilidad insuficiente de áreas y camas COVID-19. Ello ocasionó los consecuentes dilemas en el principio ético de beneficencia12,13.
La afectación emocional por falta de preparación hacia un proceso desconocido y la desatención a enfermedades crónicas se incluyeron en el dominio 2. Estas percepciones fueron reportadas a pesar de la implementación de estrategias de capacitación permanente en las instituciones involucradas. Probablemente, la incertidumbre que prevaleció en aquellos momentos frente a una pandemia de tal magnitud influyó en ello.
El ausentismo no programado (faltas, permisos, afecciones de salud y licencias laborales) y la inevitable insuficiencia de personal para la atención del volumen de pacientes afectados reflejan las opiniones reportadas14.
Se evidenció la necesidad de fortalecimiento del sistema público de salud, que incluya una gestión eficiente de los insumos, un incremento del recurso humano profesional y su capacitación adecuada, y unos criterios de priorización y protocolos óptimos.
El debate aparece en las siguientes interrogantes: ¿cuánto puedo hacer con lo que se tiene? y ¿cuánto más podría hacer teniendo más recursos y conocimientos?15. Los médicos encuestados relacionaron este dominio con el principio ético de no maleficencia y justicia, aplicado a ellos mismos debido al ambiente estresante y la exigencia de actividades fuera de sus áreas16.
En el dominio 3, todos los residentes reportaron un temor creciente al contagio, que se reflejó en el aumento de las ausencias laborales. Los médicos en formación fueron uno de los sectores más afectados por la pandemia en todo el mundo.
La obligación institucional de asignarlos a áreas de atención COVID-19 generó consecuencias en las actividades formativas, como suspensión de procedimientos y de actividades específicas de su especialidad17,18.
Además, se puso a prueba la capacidad de adaptación y resiliencia de los médicos en formación, como la del sistema de atención entero19. Por otra parte, la decisión de algunos médicos adscritos de solicitar una incapacitación o renuncia laboral refleja la autonomía individual frente a un riesgo personal significativo20. Sin embargo, ello también contribuyó con la sensación de abandono y falta de apoyo institucional causante de pánico ante contagios, y su vínculo con el principio de justicia como se mencionó anteriormente.
Se destacan las asignaciones en áreas COVID-19 y las limitaciones en la toma de decisiones21. Su jerarquía era frecuentemente menor que la de los médicos generales con poca o nula experiencia en pacientes hospitalizados.
La insuficiencia inicial de vacunación para el personal de salud generó una percepción de falta de empatía institucional, y resentimiento en los residentes por su compromiso ético y humanitario.
La situación descrita afectó de forma negativa la moral y el bienestar de los residentes, que reportaron actitudes de frustración e impotencia en la atención a los pacientes. Los dilemas éticos de la atención condujeron a emociones de inconformidad e insatisfacción ante decisiones médicas percibidas como cuestionables, y a un impacto significativo en su desarrollo profesional y emocional.
La pandemia expuso la necesidad de fortalecer la formación en bioética para todos los profesionales de la salud. La reflexión ética sobre las obligaciones y los derechos de quienes intervienen en la atención, incluyendo autoridades, personal operativo y de apoyo, e incluso administrativos, es fundamental en la recapitulación de la experiencia que ocasionó la pandemia.
En el dominio 4 hubo dos realidades contrastantes: la subestimación inicial de la pandemia por la población debido al desconocimiento de la enfermedad, que provocó un aumento de los contagios y una sobrecarga de servicios de salud, y por otro lado la respuesta heroica del personal sanitario que enfrentó la crisis con valentía y profesionalismo a pesar de las muchas adversidades22.
Surgieron paradigmas nuevos, como el síndrome de burnout, y trastornos físicos y mentales secundarios, como trastornos del sueño, depresión y distimia, entre el personal sanitario23. Las diferencias en las condiciones de atención entre los sistemas públicos y privados (con una demanda inequitativa) es otro aspecto a considerar en un estudio próximo sobre la experiencia con la COVID-1924.
El análisis de las opiniones y percepciones de los residentes permitirá identificar oportunidades de mejora y formular propuestas concretas para fortalecer la atención sanitaria y el bienestar de este grupo fundamental del personal médico.
En cuanto a las propuestas de mejoras en la institución, incluyen desarrollar un plan de estrategias para contingencias y la implementación de protocolos en beneficencia de los pacientes. Las áreas de oportunidad identificadas son la organización del triaje, roles bien estructurados, servicios de imagenología y laboratorio, así como un sueldo justo; ideas que proponen para la mejora en la atención.
En situaciones como la pandemia de COVID-19 surge el dilema de la distribución de unos recursos médicos limitados entre pacientes con necesidades urgentes. La respuesta es la aplicación de un criterio basado en principios bioéticos para evitar discriminaciones, y que la selección de pacientes sea acorde con la mayor probabilidad de supervivencia y las menores secuelas. El foco prioritario debe ser salvar la mayor cantidad de vidas en las mejores condiciones posible. La implementación del triaje resultante se aplicó en situaciones extremas cuando no había otras alternativas25.
Por otra parte, los residentes coinciden en aprovechar la experiencia para crear equipos multidisciplinarios para asesoramiento y atención de calidad óptima; también en la necesidad de una alimentación adecuada y descanso para los equipos de atención, para así mejorar el cuidado del personal de salud, que es parte de sus derechos26.
Es importante destacar que la comorbilidad presente en el país afectó la perspectiva de la pandemia de COVID-19, influenciando los datos y las opiniones de los residentes. Entre las principales afecciones en comorbilidad que incrementan la gravedad de la enfermedad destacan la diabetes, la hipertensión y la obesidad. México cuenta con cerca de 14.6 millones de personas con diabetes, representando el 18.3% de la población27. De la población adulta, casi la mitad padecen hipertensión, es decir, 49.2 millones de personas28. Y el 36% de la población adulta muestra obesidad29.
Las personas con diabetes tienen un riesgo dos veces mayor de morir por COVID-19, y aquellas con obesidad tienen un riesgo 1.5 veces mayor. La hipertensión también potencia el riesgo de muerte, especialmente en los pacientes de edad avanzada30,31.
Estas patologías alteran el sistema inmunitario, incrementan la susceptibilidad a la infección por SARS-CoV-2 y dificultan la reacción contra el virus. Además, favorecen complicaciones graves como neumonía, insuficiencia respiratoria y fallo multiorgánico, con alta probabilidad de muerte32.
Con esta comorbilidad se incrementaron los casos graves y provocaron un manejo más complejo y delicado. Ello empeoró el impacto de la pandemia e incrementó la percepción de «mal manejo» en el personal de salud. Sin embargo, el impacto en México fue menos severo que en otros países de América Latina33.
Los hallazgos de este estudio exponen las oportunidades de mejora del sistema de salud mexicano, del cual forma parte el IMSS, en términos de organización, coordinación y disponibilidad de insumos médicos. También resultan fundamentales para una adecuada planificación futura y la toma de decisiones informadas por un precedente en el ámbito sanitario de México.
Llama la atención la escasez de trabajos referentes a los dilemas bioéticos percibidos por el personal de atención a la salud. Estas experiencias destacan la necesidad de fortalecer la formación en bioética de los profesionales de la salud, brindándoles herramientas para afrontar situaciones éticas complejas y poder tomar decisiones responsables en entornos de incertidumbre.
Se requiere un enfoque integral que aborde las deficiencias del sistema de salud, fortalezca la formación bioética del personal médico y promueva un ambiente de trabajo colaborativo y respetuoso en el que los residentes puedan desarrollar su potencial y contribuir a una atención médica de calidad.
Conclusiones
La mayoría de los ensayos bioéticos de los médicos residentes coincidieron en que debe promoverse un fortalecimiento del sistema de salud del país. El adiestramiento del personal de salud en emergencias sanitarias que incluya los aspectos bioéticos y el equipamiento de las unidades médicas son indispensables en estos entornos. Este trabajo no refleja la experiencia extensa en todo el país, pero constituye un primer acercamiento a la situación vivida durante la pandemia de COVID-19.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
