Introducción
El paciente en estado crítico representa un desafío para la mayoría de los profesionales de la salud que están involucrados en su atención. El fisioterapeuta que trabaja en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se enfrenta a un paciente complejo en cuanto patología de ingreso, complicaciones funcionales durante la estancia y un entorno altamente tecnificado. Uno de los principales objetivos de la fisioterapia en este contexto es la reducción de las secuelas funcionales derivadas de la patología crítica y la estancia en la UCI1–3. Durante la atención del paciente crítico pueden presentarse una serie de dilemas en los que la bioética es la piedra angular para la toma de decisiones. Esta busca proporcionar pautas y principios éticos que ayuden a guiar la toma de decisiones en situaciones complejas y controvertidas, cuando pueden entrar en conflicto los valores, los derechos y las responsabilidades de los pacientes, los profesionales de la salud y la sociedad en general4,5.
La implementación de los principios bioéticos a la práctica fisioterapéutica en la UCI es relevante, ya que permitirá una atención de mayor calidad, respetando las preferencias del paciente o la familia para la toma de decisiones informadas, además de permitir distribuir los recursos de forma más justa, sobre todo en un contexto donde estos son limitados.
La fisioterapia en la UCI presenta varios retos bioéticos, que se exponen a continuación.
Autonomía
El fisioterapeuta debe tener una práctica basada en la evidencia tomando en cuenta sus tres pilares: mejor evidencia disponible, experiencia clínica y preferencias del paciente6,7. Sin embargo, en un contexto en donde gran parte de los pacientes tendrán dificultad para tomar decisiones en torno a su tratamiento debido a sedación, delirio, barreras para la comunicación o incluso daño neurológico, es importante tener en cuenta los desafíos que tendrá el paciente crítico para ejercer su autonomía5,8. La epilepsia puede ser un ejemplo de una disfunción del sistema nervioso central que puede restringir las decisiones o las acciones autónomas del paciente en la UCI9. El principio de autonomía se define en la práctica clínica como el derecho de tomar decisiones informadas de manera libre. Más del 95% de los pacientes que se encuentran en la UCI son incapaces de tomar decisiones autónomas8. Cerca del 80% de los pacientes en la UCI presentan delirio, el cual se caracteriza por una fluctuación en el estado mental, pensamiento desorganizado e inatención10. El reconocimiento del delirio es fundamental debido a que tiene implicaciones clínicas relevantes, aumentando la morbimortalidad del paciente críticamente enfermo. Por otro lado, representa una barrera para la autonomía del paciente. El uso de la escala CAM-UCI (Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit) para la identificación del delirio es fundamental y todo profesional de la salud que esté en contacto con el paciente crítico debería conocerla2,5,10. La reducción de la sedación, el manejo del dolor, la movilización temprana, el acompañamiento de la familia y respetar el ciclo circadiano minimizando la luz y el ruido, son parte de las estrategias para prevenir el delirio en la UCI11,12. La ausencia de delirio abre la posibilidad de que el paciente pueda ejercer su autonomía.
Existen criterios que nos pueden ayudar a determinar si un paciente es capaz de tomar decisiones sobre su tratamiento, como son un puntaje > 13 en la Escala de Coma de Glasgow o un puntaje > 23 en el Mini-Mental Status Examination; se estima que menos del 25% de los pacientes en la UCI cumplen con estas características5,13. Se recomienda ampliamente considerar que los pacientes son capaces de tomar decisiones si mantienen las siguientes cuatro habilidades: comunicar su elección, comprender la información relevante, valorar las consecuencias de la decisión y utilizar la información racionalmente5.
Las barreras de la comunicación son otro problema importante para la autonomía en la UCI. Pueden impedir que el paciente exprese sus necesidades, preocupaciones, preguntas o decisiones al personal de salud y familia. La implementación de estrategias para la optimización de la comunicación, como válvulas fonatorias en pacientes con traqueostomía, uso de dispositivos móviles o escritura en pizarras, entre otras, es fundamental para reducir este problema14.
En los pacientes en los que por su patología es necesaria la sedación profunda, el ejercicio de la autonomía se vuelve más problemático; esto es aplicable también en las condiciones clínicas que impidan la toma de decisiones, como son el daño neurológico o la presencia de delirio4,5,15. En este caso, será importante la utilización de otras herramientas, como la voluntad anticipada. En México, la voluntad anticipada es legal en Ciudad de México, Coahuila, Aguascalientes, San Luis Potosí, Michoacán, Hidalgo, Guanajuato, Guerrero, Nayarit, Estado de México, Colima, Oaxaca, Yucatán y Tlaxcala, limitando este beneficio a la población que vive en otra entidad federativa16.
En la práctica diaria, uno de los familiares del paciente es el encargado de la toma de decisiones. Esto conlleva un problema, pues las decisiones que toman los familiares pueden ser distintas de las deseadas por el paciente5. Según una revisión sistemática realizada por Shalowitz et al.17, existe concordancia entre la decisión del paciente y la de los familiares en el 68% de los casos, y por otro lado se ha calculado que solo en el 20% de los casos de limitación terapéutica o reanimación cardiopulmonar se conocen los deseos del paciente5. Es importante hacerse el cuestionamiento de con qué características o bajo qué circunstancias un familiar se considera apto para la toma de decisiones de un paciente en estado crítico5,8,13. La buena comunicación, el conocimiento amplio de la enfermedad, el pronóstico de vida y funcional son fundamentales para la toma de decisiones correctas en la situación clínica correcta. El paternalismo en la atención del paciente crítico se ha reducido en la práctica clínica diaria; sin embargo, otorgar toda la responsabilidad de la toma de decisiones sobre el mejor tratamiento al paciente o a la familia sin el conocimiento pleno de todo el contexto limita la capacidad de la toma de decisiones correctas, y esto se exacerba en la patología crítica cuyo nivel de complejidad es alto8.
La toma de decisiones de manera compartida parece ser el mejor modo de decidir qué es lo mejor para el paciente en la UCI. La toma de decisiones compartidas debe ser un proceso colaborativo entre el paciente, los familiares y el equipo multidisciplinario, tomando en cuenta la mejor evidencia científica disponible, los recursos con que se cuenta en ese momento y las preferencias del paciente. La implementación de una UCI de puertas abiertas es una buena estrategia para mejorar estos procesos y dar una atención más humanizada centrada en el paciente5,8.
Beneficencia
La evidencia actual muestra que la fisioterapia puede traer beneficios al paciente en estado crítico, sobre todo en la prevención de secuelas funcionales12,18–22. La movilización temprana ayuda a la prevención de la debilidad adquirida en la UCI, las neumonías asociadas a la ventilación mecánica, las lesiones por presión y el delirio, además de reducir los días de estancia hospitalaria y en la UCI3,23–25. La realización de ejercicio físico con objetivos funcionales ha demostrado los mejores resultados26. La movilización temprana ayuda en los cambios paradigmáticos en la atención del paciente crítico, promoviendo la reducción de la sedación de forma más oportuna, optimizando la analgesia, identificando el delirio de forma temprana y promoviendo la funcionalidad del paciente durante su estancia en la UCI12.
La prevención de la debilidad adquirida en la UCI tiene un impacto a mediano y largo plazo. Se ha reportado que la recuperación puede tardar hasta 5 años posterior a la patología crítica27–29. La reducción de secuelas funcionales en la UCI debe ser una prioridad para el equipo de la salud.
No maleficencia
La realización de movilización temprana en el paciente crítico es segura si se realiza por profesionales experimentados. En una revisión sistemática con metaanálisis se reporta una incidencia del 0.6% de eventos adversos con consecuencias para el paciente30. Una adecuada evaluación inicial para la correcta selección de los pacientes, un monitoreo continuo y una planificación previa de la sesión de ejercicio permitirán minimizar los potenciales eventos adversos durante la movilización temprana27. La extubación, el retiro de catéter o la caída del paciente durante la sesión de fisioterapia pueden traer consecuencias catastróficas, y por este motivo es fundamental un adecuado análisis del nivel de movilidad al cual se puede llevar al paciente basándose en la estabilidad clínica, la experiencia de los fisioterapeutas, el número de profesionales disponible, los auxiliares tecnológicos y los dispositivos que tiene el paciente2,30. Por otra parte, la implementación de protocolos en los que la progresión del paciente es rápida y las sesiones son más prolongadas parece no agregar beneficio al paciente, pero puede aumentar el número de eventos adversos21,26. La movilización temprana con objetivos funcionales y con una adecuada planificación es segura y aporta beneficios al paciente en la UCI26.
Hodgson et al.31 expusieron cuáles son algunas de las contraindicaciones absolutas para la movilización temprana activa en pacientes bajo ventilación mecánica. La movilización temprana no debe ser realizada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, respiratoria o neurológica. Existen otros casos en los que se debe analizar en profundidad el potencial beneficio, sobre todo en aquellos pacientes cuyo grado de complejidad tecnológica puede representar una barrera para la movilización temprana segura32–34. Cuando no haya consenso o exista controversia debido a la particularidad de la enfermedad, se debe realizar un diálogo horizontal con los miembros del equipo multidisciplinario para decidir el mejor momento para iniciar la movilización temprana2.
La movilización pasiva parece no tener beneficio en la preservación de la fibra muscular en el paciente crítico, lo cual debe tenerse en cuenta ya que, en muchas ocasiones, el riesgo que representa puede ser mayor que el beneficio comprobable. Sin embargo, puede ser un auxiliar en el manejo del dolor y en la preservación de los arcos de movilidad35.
El entrenamiento del equipo de fisioterapia en el manejo del paciente en estado crítico es medular para mejorar la seguridad en las intervenciones y reducir los potenciales efectos adversos. Los auxiliares para la movilización temprana, como son las grúas, los andadores o los bastones, deben utilizarse en los casos en que sean necesarios18,20. Por otro lado, los profesionales de fisioterapia deben tener conocimiento en soporte de vida para la correcta identificación y manejo de una situación de urgencia durante la sesión.
Justicia
La identificación de los pacientes que se podrían beneficiar mayormente de la fisioterapia en la UCI debe ser una prioridad en los hospitales con recursos limitados. El no proporcionar el servicio a pacientes cuya recuperación depende de la fisioterapia o de la rehabilitación supone una injusticia. Los pacientes de alto riesgo funcional, como los adultos mayores y los pacientes con síndrome de fragilidad, sarcopenia, caquexia, sepsis, patología crítica persistente y ventilación mecánica prolongada, deben ser prioridad para los servicios de fisioterapia35–40. Los pacientes con una duración en la UCI mayor de 10 días aumentan la mortalidad intrahospitalaria y reducen la probabilidad de regresar a casa. Una duración de la ventilación mecánica > 14 días tiene un mortalidad del 62% a los 12 meses del egreso de la UCI41.
La presencia de fisioterapeutas en la UCI puede traer beneficio a todos los pacientes que están en ella. La incorporación del fisioterapeuta como parte del equipo necesario para la atención del paciente en la UCI en México debe ser considerada por las autoridades sanitarias correspondientes1. La fisioterapia tiene un costo-efectividad favorable, lo cual debería permitir su incorporación a gran escala en el país. La experiencia en otros países, como es el caso del Hospital Johns Hopkins en los Estados Unidos de América, arroja que con la implementación de programas de fisioterapia y rehabilitación en la UCI se reducen los días de estancia y los costos de atención. Esto aumenta la capacidad de los hospitales de recibir una mayor cantidad de pacientes al año42.
En la tabla 1 se mencionan las escalas de valoración para el acercamiento a los aspectos bioéticos en la práctica del fisioterapeuta en la UCI.
Tabla 1. Escalas de valoración para el acercamiento a los aspectos bioéticos
| Aspectos | Escala de valoración |
|---|---|
| Autonomía | CAM-UCI |
| Escala de coma de Glasgow | |
| Minimental test | |
| SDM-Q-9 | |
| DCS | |
| Escala de la competencia de Lleida | |
| Justicia | Índice de Gini |
| ISE | |
| APACHE II | |
| SOFA | |
| Beneficiencia | ESAS |
| RASS | |
| Escalas funcionales | |
| Índice de Karnofsky | |
| CAM-UCI | |
| No maleficiencia | Se pueden evaluar y registrar los eventos adversos relacionados con las intervenciones de fisioterapia en la UCI, incluyendo caídas, extubación accidental u otras complicaciones. |
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APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; CAM-UCI: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit; DCS: Decisional Conflict Scale; ESAS: Edmont Symptom Assessment System; ISE: Índice de Severidad de la Enfermedad; RASS: Richmond Agitation Sedation Scale; SDM-Q-9: Shared Decision Making Questionnaire; SOFA: Sequential Organ Failure Assessment. |
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Otros aspectos
Al considerar de manera específica la aplicación de la fisioterapia en el entorno de la UCI emergen tres principios éticos adicionales de gran relevancia: la dignidad, la veracidad y la confidencialidad. Estos aspectos, aunque se entrelazan con los cuatro principios fundamentales, tienen una importancia significativa en la práctica clínica. Reconocer el valor de la dignidad del paciente, la necesidad de brindar información veraz y el respeto a la confidencialidad de la información son elementos esenciales para una atención ética y de calidad en el contexto de la fisioterapia en la UCI.
Dignidad
La promoción y el respeto de la dignidad humana son principios fundamentales en la fisioterapia en la UCI. En este contexto, es crucial implementar medidas que reflejen el respeto a la dignidad de los pacientes. La comunicación respetuosa es un aspecto clave, donde los fisioterapeutas deben reconocer la autonomía de los pacientes, tratarlos con cortesía y empatía, y escuchar activamente sus preocupaciones y necesidades43.
Asimismo, se debe garantizar la privacidad y la confidencialidad de los pacientes, protegiendo su información médica y compartiéndola solo con el equipo de atención adecuado. Obtener el consentimiento informado antes de cualquier intervención es esencial, brindando información clara sobre los riesgos, los beneficios y las alternativas de los procedimientos propuestos44.
Preservar la intimidad de los pacientes durante las sesiones implica utilizar prendas adecuadas y proporcionar coberturas para mantener su modestia45. Además, la fisioterapia en la UCI debe brindar apoyo emocional, reconociendo las experiencias traumáticas de los pacientes y creando un entorno seguro y confiable para su recuperación46,47. En conclusión, es fundamental adaptar la práctica de la fisioterapia en la UCI para respetar y promover la dignidad de cada paciente atendido.
Veracidad
El principio de veracidad en la fisioterapia en la UCI se representa a través de la comunicación clara, honesta y precisa entre el fisioterapeuta y el paciente, así como con el equipo de atención médica. Esto implica proporcionar información veraz sobre el diagnóstico, el tratamiento y los posibles resultados, explicando de manera clara y comprensible los procedimientos y las intervenciones terapéuticas, así como los riesgos y los beneficios involucrados48. Además, el fisioterapeuta basa su práctica en la evidencia científica actualizada, brindando educación y asesoramiento fundamentados en investigaciones y estudios clínicos49.
Para garantizar la veracidad en la fisioterapia en la UCI es importante mantener un registro y documentación precisa de la información relevante sobre las evaluaciones, los tratamientos y los progresos del paciente50. Esto contribuye a la transparencia y la continuidad de la atención.
Asimismo, se promueve una comunicación efectiva con el equipo de atención médica, compartiendo información pertinente sobre el progreso del paciente y cualquier aspecto importante que pueda afectar la atención integral. Al aplicar el principio de veracidad, el fisioterapeuta fomenta la confianza y la transparencia en la relación terapéutica, asegurando que el paciente reciba información veraz y precisa, y se sienta informado y empoderado en su proceso de recuperación en la UCI51.
Confidencialidad
El principio ético de la confidencialidad es de vital importancia en la práctica de la fisioterapia en la UCI. Los fisioterapeutas están comprometidos a salvaguardar la privacidad y la confidencialidad de la información médica de los pacientes. Esto implica que toda la información compartida durante las sesiones de tratamiento y evaluación debe ser tratada con la máxima discreción, y solo debe ser divulgada al personal médico pertinente. Al respetar la confidencialidad se crea un entorno seguro y de confianza para los pacientes, lo que les permite compartir abiertamente sus preocupaciones y necesidades, promoviendo así una atención integral y personalizada52,53.
Jerarquización de los principios bioéticos en la fisioterapia en la unidad de cuidados intensivos
La atención en la UCI es compleja y con varios escenarios problemáticos desde una perspectiva bioética. ¿Cuál de los principios bioéticos debe guiar la toma de decisiones durante la aparición de dilemas bioéticos?
Por mencionar un ejemplo, supongamos que nos encontramos frente a la atención de un paciente varón de 56 años con diagnóstico médico de síndrome de Guillain-Barré que requiere ventilación mecánica por medio de traqueostomía. Esta enfermedad se caracteriza por una parálisis flácida ascendente que puede comprometer la musculatura respiratoria, como ocurre en este caso. El paciente se niega a iniciar el manejo fisioterapéutico. Al evaluar al paciente se descarta la presencia de delirio. Como clínicos, reconocemos la importancia de la fisioterapia en el manejo integral del paciente con síndrome de Guillain-Barré, y además que la ausencia de este tratamiento pudiera traer complicaciones importantes tanto musculares como respiratorias e incluso tegumentarias. ¿Se debe superponer la autonomía del paciente al beneficio de la fisioterapia en este contexto clínico específico?
En este caso existen varias barreras que debemos tener en cuenta. ¿El paciente fue valorado para descartar algún trastorno psicológico o psiquiátrico que pueda interferir en la toma de decisiones del paciente? ¿La presencia de traqueostomía y ventilación mecánica limita la comunicación clara con el paciente? ¿Se ha informado con claridad de las características del síndrome de Guillain-Barré, el pronóstico y el manejo que se requiere para una evolución favorable? ¿Se ha optimizado la analgesia para evitar el dolor durante la sesión de fisioterapia? ¿Se están sobreponiendo los deseos de la familia o del personal médico sobre los del paciente? ¿Se ha obtenido el consentimiento informado para la realización de las intervenciones fisioterapéuticas explicando los beneficios, los posibles riesgos y las complicaciones que pueden aparecer?
Para que el paciente en la UCI ejerza su autonomía es necesario en primer lugar garantizar que está en condiciones para tomar decisiones informadas5. Deben garantizarse el manejo de las condiciones que puedan modificar el juicio del paciente, el uso de estrategias para optimizar la comunicación, la explicación detallada de la situación actual y la necesidad de intervenciones específicas de fisioterapia y las repercusiones en caso de no hacerlo2,5,8. Debemos tener cuidado para que, en el afán de reducir el paternalismo en la atención en la UCI, no se ponga al paciente en una posición desfavorable para la toma de decisiones que pueden tener graves repercusiones en la funcionalidad o incluso en la vida. El diálogo abierto favorece la relación entre el fisioterapeuta, el paciente y su familia, permitiendo la toma de decisiones conjunta para el beneficio del paciente8. Existen diferentes acciones que pueden ayudar al fisioterapeuta en los aspectos bioéticos en la atención del paciente crítico (Tabla 2 y Fig. 1).
Tabla 2. Aspectos bioéticos de la fisioterapia en la UCI
| Autonomía | Beneficiencia | No maleficiencia | Justicia |
|---|---|---|---|
| Respetar o potenciar la capacidad del paciente para tomar decisiones informadas sobre su tratamiento. | Actuar en beneficio y bienestar del paciente, proporcionando intervenciones que promuevan su recuperación | Evitar causar daño intencionadamente al paciente y minimizar los riesgos | Evitar causar daño intencionadamente al paciente y minimizar los riesgos asociados con las intervenciones terapéuticas |
| Acciones | |||
| Involucrar al paciente en el proceso de toma de decisiones sobre su tratamiento de fisioterapia en la UCI | Proporcionar intervenciones terapéuticas que promuevan la recuperación y la mejora física y funcional del paciente en la UCI | Evaluar y minimizar los riesgos asociados con las intervenciones de fisioterapia, asegurando la seguridad del paciente en la UCI | Garantizar que todos los pacientes en la UCI tengan igualdad de acceso a los servicios de fisioterapia necesarios para su recuperación |
| Informar al paciente sobre las opciones de tratamiento, los beneficios y los riesgos para que pueda tomar decisiones | Diseñar planes de tratamiento individualizados que se adapten a las necesidades y las metas del paciente | Vigilar de cerca las respuestas del paciente durante las intervenciones y ajustar el tratamiento si es necesario para evitar cualquier daño | Distribuir los recursos de manera equitativa y priorizar la atención según la necesidad clínica de cada paciente |
|
UCI: unidad de cuidados intensivos. |
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Figura 1. Diagrama de flujo del ejemplo de caso clínico.
«Primero no hacer daño» es uno de los principios que la mayoría de los profesionales de la salud usan como guía en la toma de decisiones. Si la intervención fisioterapéutica supone un riesgo mayor que el potencial beneficio, no se deberá realizar. Existen enfermedades, como es el caso del ejemplo, en las que la fisioterapia y la rehabilitación son trascendentales para un resultado favorable tanto en la UCI como posterior al egreso.
Conclusión
El manejo del paciente en estado crítico tiene diversas implicaciones bioéticas para el fisioterapeuta que trabaja en la UCI. El conocimiento de los principios bioéticos permitirá una atención de mayor calidad, una mejora en los canales de comunicación y salvaguardar los derechos del paciente. El fisioterapeuta en la UCI debe ser competente en una práctica basada en la evidencia plena, considerando la autonomía del paciente en la toma de decisiones sobre su tratamiento, proporcionando el mayor beneficio, reduciendo los posibles efectos deletéreos y distribuyendo de manera justa los recursos.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
