Introducción
Las patologías de la vía biliar son uno de los problemas más frecuentes en los países desarrollados. La prevalencia de litiasis vesícula se observa en el 10 al 15% de la población adulta caucásica y son la principal causa de ingreso hospitalario en adultos de origen gastrointestinal1–3.
La litiasis vesicular o colelitiasis puede permanecer asintomática hasta en el 80% de las personas, mientras que el resto puede presentar cuadros intermitentes de cólico biliar o inflamación aguda de la vesícula biliar. Factores de riesgo asociados a la formación de cálculos biliares son el sexo femenino, la edad mayor a 40 años, la obesidad y la rápida pérdida de peso4–6.
La coledocolitiasis se define como la presencia de cálculos en conducto biliar común (CBC) o colédoco. La coledocolitiasis primaria, menos frecuente, es la formación de cálculos directamente dentro del árbol biliar, mientras que la secundaria hace referencia a cálculos en el CBC migrados desde la vesícula biliar a través del cístico. Hasta un 25% de los pacientes sometidos a colecistectomía por colelitiasis sintomática tienen cálculos concomitantes en el CBC. La coledocolitiasis predispone a la obstrucción del flujo de salida de bilis provocando cólico biliar e ictericia, así como complicaciones mayores como pancreatitis aguda o colangitis aguda7–9.
Diagnóstico
El ultrasonido (US) transabdominal frecuentemente no confirma la presencia de cálculos en el CBC al estar estos ubicados en la parte distal del colédoco oscurecidos por el gas intestinal. Por lo anterior, la sospecha diagnostica de coledocolitiasis es fundamental para la selección de pacientes que serán sometidos a un estudio de imagen especializado de la vía biliar, como la colangiografía por resonancia magnética (CRMN), el ultrasonido endoscópico (USE), la colangiografía transoperatoria (CTO) o US intraoperatorio. La asociación entre síntomas, datos bioquímicos y examen ecográfico de la vía biliar es la forma más adecuada de identificar a los pacientes con riesgo de coledocolitiasis10–13.
La asociación entre los datos bioquímicos y el examen ecográfico de la vía biliar son la forma más adecuada de identificar a los pacientes con riesgo de coledocolitiasis. La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE) ha propuesto un sistema de clasificación de riesgo de coledocolitiasis en alto, bajo e intermedio. La combinación de bilirrubina total > 4 mg/dl y CBC dilatado (mayor a 6 mm en ultrasonido transabdominal o imagen transversal) comporta una probabilidad alta de coledocolitiasis, con más del 50% probabilidad de encontrar cálculos en la vía biliar principal, pacientes acreedores a pasar directamente a colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), mientras que las anormalidades en las pruebas de función hepática, edad mayor a 55 años o la dilatación de la vía biliar individualmente aportan una probabilidad intermedia, del 10 al 50%, de encontrar cálculos en el CBC, pacientes en quienes se recomienda algún estudio especializado de la vía biliar para descartar coledocolitiasis. La ausencia de estos predictores de riesgo indica una baja probabilidad de coledocolitiasis y pueden proceder a colecistectomía con o sin estudio de imagen (Tabla 1)13.
Table 1. Predictores y riesgo de coledocolitiasis
| Riesgo de coledocolitiasis | Predictores | Recomendación de tratamiento |
|---|---|---|
| Alto |
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CPRE |
| Intermedio |
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CRMN, USE, CTO o US intraoperatorio |
| Bajo |
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Colecistectomía con o sin CTO o US intraoperatorio |
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CBC: conducto biliar común; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CRMN: colangiografía por resonancia magnética; CTO: colangiografía transoperatoria; US: ultrasonido; USE: ultrasonido endoscópico. Adaptada de ASGE, 201913. |
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Tratamiento
El objetivo terapéutico principal de la coledocolitiasis es la eliminación completa de los cálculos del CBC y la resección de la vesícula biliar para evitar recurrencias. Actualmente, la CPRE es el estándar de oro para el diagnóstico y tratamiento para el aclaramiento de la vía biliar, procedimiento endoscópico que permite un acceso directo al CBC a través del ámpula de Váter en la segunda porción del duodeno. Sin embargo no es un procedimiento inocuo y las complicaciones pueden ocurrir hasta en un 8 a 12% de los pacientes, como pancreatitis post-CPRE, por lo que es conveniente evitar su uso indiscriminado14,15.
Manejo en dos tiempos as per Journal style
El manejo en «dos tiempos», con CPRE preoperatoria seguida de colecistectomía laparoscópica, es el más utilizado en todo el mundo ante riesgo alto de coledocolitiasis confirmada por imagen, aunque también se puede optar por una CPRE postoperatoria. La CPRE ha demostrado en los últimos años tasas de éxito de más del 90% en el aclaramiento completo de la vía biliar gracias a técnicas como la esfinterotomía endoscópica (EE) y la dilatación papilar con balón que facilita el manejo de cálculos grandes y aclaramiento exitoso desde la primera sesión endoscópica, con morbilidad inmediata del 2.5 al 11% y mortalidad del 0.5 al 3.7%16–18.
Inconvenientes importantes de la modalidad de tratamiento en «dos tiempos» es el hecho de requerir dos tiempos anestésicos y la posibilidad de coledocolitiasis recurrente al retrasar el tratamiento quirúrgico de la colelitiasis. Hasta un 12% de los pacientes sometidos a CPRE preoperatoria pueden mostrar cálculos residuales en el CBC durante la colecistectomía con CTO, probablemente debido a la migración de nuevos cálculos entre ambas intervenciones, por lo que se aconseja no retrasar demasiado el tratamiento quirúrgico después de la CPRE e incluso llegándose a considerar necesario el uso sistemático de CTO después de la CPRE preoperatoria, lo que aumenta el costo y tiempo quirúrgico19,20.
Por otra parte, la CPRE posoperatoria es una técnica rara vez utilizada por un considerable porcentaje de fallas en la endoscopia que conduce necesariamente a una tercera intervención quirúrgica para exploración de vía biliar (EVB) de forma quirúrgica. La CPRE ha mostrado una mayor incidencia de cálculos retenidos en comparación con el abordaje quirúrgico, con incidencia del 16 vs. 6%, respectivamente, sobre todo ante cálculos biliares mayores de 2 cm. De la misma forma, aun y con éxito, el paciente es sometido al menos a dos tiempos anestésicos, cada uno con posible morbimortalidad perioperatoria, alargamiento de la estancia intrahospitalaria y costos hospitalarios21,22.
Manejo en un tiempo quirúrgico
El manejo de la coledocolitiasis en «un solo tiempo» con CPRE intraoperatoria durante la colecistectomía nació como una estrategia para reducir los eventos anestésicos. Ante el diagnóstico intraoperatorio de coledocolitiasis es posible realizar la limpieza del CBC con EVB, ya sea abierta o laparoscópica, e incluso emplear la CPRE intraoperatoria. La preferencia entre técnicas en la mayoría de las veces es guiada por la presencia de recursos o habilidades locales más que por su efectividad4,23.
En los últimos años, la CPRE intraoperatoria se ha mostrado como un procedimiento eficiente, seguro y bien aceptados por médicos y pacientes, con una estancia intrahospitalaria más corta, costos más bajos y tasas de morbimortalidad comparables con la EVB. Lo más común es realizar una CTO durante la colecistectomía laparoscópica y, en caso de resultado positivo para coledocolitiasis, realizar CPRE intraoperatoria para la extracción endoscópica de cálculos del CBC y posteriormente completar la colecistectomía, todo en un solo tiempo anestésico24–29.
Una de las circunstancias que imposibilitan completar la CPRE intraoperatoria es la dificultad para canalizar la ampolla de Váter en un paciente en decúbito supino sobre la mesa quirúrgica. Sin embargo, con el uso de la técnica de encuentro o rendezvous, descrita por Cavina et al. en 1998, se ha mostrado ventaja en la canulación de la vía biliar y una menor incidencia de pancreatitis post-CPRE en comparación con la canulación clásica. Esta técnica facilita la canulación de la vía biliar gracias a la introducción de una guía a través del conducto cístico por abordaje quirúrgico, habitualmente laparoscópico, que sale por el ámpula de Váter y es sujetada por un lazo expuesto por el duodenoscopio. Si bien asegura ser una técnica prometedora, obstáculos que pueden llegar a presentarse es la dificultad en la salida de la guía por la papila por la presencia de cálculos impactadas30–32.
Recientemente, el uso de la CPRE intraoperatoria ha ido en aumento entre los distintos grupos quirúrgicos y endoscópicos al combinar la seguridad un solo tiempo anestésico y una curva de aprendizaje corta asegurando ser una alternativa segura y efectiva en manejo de la coledocolitiasis33–36.
Discusión
De acuerdo con la revisión de 16 series de casos recientes de 925 pacientes con coledocolitiasis resuelta por CPRE intraoperatoria, la tasa de éxito de eliminación completa de cálculos del CBC fue del 96.3% en los últimos 10 años además de una tasa de éxito en la canulación con la técnica de rendezvous del 98.4 vs. 96.7% en la canulación clásica. El tiempo quirúrgico mejoró con el paso del tiempo, con un tiempo medio de 95 min para colecistectomía y CPRE intraoperatorio en los últimos 10 años vs. 150 min. a inicios de los años 2000. La pancreatitis y sangrado post-EE son las complicaciones más frecuentes, con incidencia del 2 y 1.2%, respectivamente. El uso sistemático de la técnica rendezvous redujo la incidencia de pancreatitis post-CPRE, 1.4 vs. 3% en la canulación tradicional. Con la revisión anterior se observa que la CPRE intraoperatoria es una técnica efectiva y segura, con tasa bajas de morbilidad, de cerca del 4.8%, y sin mortalidad asociada (Tabla 2).
Tabla 2. Series de casos de pacientes con coledocolitiasis y uso de CPRE intraoperatoria como método de aclaramiento de la vía biliar
| N.º | Serie | Pacientes con CPRE intraoperatoria | Uso de rendezvous | Éxito de canulación | Eliminación completa de cálculos por CPRE intraoperatoria | Tiempo quirúrgico total (min) | Complicaciones PO | Morbilidad (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Basso, et al., 199937 | 52 | No | 52 (100%) | 43 (82.7%) | 75 (55-180) |
1 microperforación duodenal
1 absceso hepático 1 pancreatitis post-CPRE |
3 (5.7%) |
| 2 | Hong, et al., 200038 | 27 | No | 26 (96.3%) | 26 (96.3%) | 160 (80-210) | 2 pancreatitis post-CPRE | 2 (7.4%) |
| 3 | Cemachovic, et al., 200039 | 57 | 2 (3.5%) | 57 (100%) | 52 (91.2%) | 71 (55-87) | 2 pancreatitis post-CPRE
1 sangrado post-EE 1 microperforación duodenal |
4 (7%) |
| 4 | Wright, et al., 200233 | 14 | No | 14 (100%) | 13 (92.8%) | 210 (170-260) | 1 pancreatitis post-CPRE | 1 (7.1%) |
| 5 | Wei, et al., 200340 | 57 | No | 53 (93%) | 51 (89.4%) | 155 (130-210) | 1 microperforación duodenal
1 sangrado post-EE 3 pancreatitis post-CPRE 2 neumonía |
7 (12.3%) |
| 6 | Enochsson, et al., 200441 | 34 | 26 (76.5%) | 34 (100%) | 29 (85.3%) | 192 | 0 | 0 |
| 7 | Hong, 200642 | 93 | No | 85 (91.4%) | 85 (91.4%) | 140 | 1 fuga biliar
1 neumonía |
2 (2.1%) |
| 8 | Rábago, et al., 200643 | 55 | 52 (94.5%) | 52 (94.5%) | 52 (94.5%) | 142 | 1 pancreatitis post-CPRE | 1 (1.8%) |
| 9 | Morino, et al., 200644 | 46 | 45 (97.8%) | 45 (97.8%) | 44 (95.6%) | 127 (90-180) | 1 EAP
1 pancreatitis post-CPRE 1 insuficiencia respiratoria aguda |
3 (6.5%) |
| 10 | Lella, et al., 200645 | 60 | 60 (100%) | 59 (98.3%) | 58 (96.6%) | 70 (59-160) | 2 sangrado post-EE | 2 (3.3%) |
| 11 | Ghazal, et al., 200934 | 36 | 33 (91.6%) | 36 (100%) | 36 (100%) | 119 (100-150) | 0 | 0 |
| 12 | Borzellino, et al., 201046 | 110 | 105 (95.5%) | 110 (100%) | 108 (98.1%) | 155 | 1 perforación duodenal post-EE
2 sangrados post-EE 1 pancreatitis post-rendezvouz fallido |
4 (3.6%) |
| 13 | ElGeidie, et al., 201147 | 91 | No | 91 (100%) | 89 (97.8%) | 112 (60-180) | 2 sangrado post-EE
1 ISQ |
3 (3.3%) |
| 14 | ElGeidie, et al., 201148 | 107 | 5 (4.6%) | 106 (99%) | 104 (97.1%) | 68 (45-160) | 4 sangrado post-EE
4 pancreatitis post-CPRE 1 fuga biliar 1 ISQ |
10 (9.3%) |
| 15 | Tzovaras, et al., 201249 | 50 | 44 (88%) | 50 (100%) | 47 (94%) | 95 (65-200) | 0 | 0 |
| 16 | Donatelli, et al., 201250 | 36 | 36 (100%) | 34 (94.5%) | 34 (94.5%) | No reportado | 3 pancreatitis post-CPRE | 3 (8.3%) |
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PO: postoperatorio; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EE: esfinterotomía endoscópica; EAP: edema agudo de pulmón; ISQ: infección de sitio quirúrgico. |
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Circunstancias que imposibilitaron completar la CPRE intraoperatoria fueron el fracaso para canalizar la ampolla de Váter o la inserción del bisturí en la papila para EE debido a la impactación de un cálculo en la porción distal del colédoco o la deformidad de la papila por divertículos yuxtapapilares, mientras que la causa general para el fracaso en la aclaración completa después de una canalización exitosa fue la presencia de grandes cálculos impactados en la vía biliar donde las técnicas terap- éuticas finales fueron la inserción endoscópica de stents plásticos, las CPRE subsecuentes, la litotricia electrohidráulica o extracorpórea por ondas de choque y la EVB. Escenarios que dificultaron la técnica de rendezvous fueron la imposibilidad de pasar la guía a través de la papila, ya sea por impactación de los cálculos en el colédoco, dirección retrógrada de la guía hacia el árbol biliar intrahepático o la presencia de divertículos periampulares.
Conclusión
La CPRE intraoperatoria es una opción terapéutica efectiva y segura para el manejo de la coledocolitiasis en un solo tiempo, con altas tasas de éxito de canulación y aclaramiento de la vía biliar, así como bajas tasas de complicaciones asociadas. Aunque su gran inconveniente es la disponibilidad de recursos materiales y profesionales, la CPRE intraoperatoria ha ganado aceptación entre los distintos grupos médicos gracias a la reducción de eventos quirúrgicos y anestésicos y fácil adaptación del equipo quirúrgico y endoscópico en la sala quirúrgica.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
