Introducción
La pandemia generada por la COVID-19 obligó a los gobiernos de todos los países del mundo a entrar en cuarentena. La convivencia entre las familias cambió radicalmente, modificando la convivencia diaria entre sus miembros, la población infantil en general resultó afectada y se observaron cambios importantes en su conducta, patrones de sueño, ansiedad, depresión, agresividad y otros1.
La población infantil con trastornos del desarrollo mostró una mayor afectación en las áreas emocionales, de comportamiento y de patrones del sueño. En esta investigación nuestro objetivo fue abordar los efectos del confinamiento por la pandemia de COVID-19 en los patrones de sueño, específicamente en los niños con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)2.
El TDAH es un trastorno del neurodesarrollo de carácter neurobiológico originado en la infancia y que afecta a lo largo de la vida, que se caracteriza por la presencia de tres síntomas típicos: déficit de atención, impulsividad, hiperactividad motora y/o vocal3.
Son pocos los estudios sobre validez, pronóstico y otras medidas de TDAH en la población preescolar, pero la importancia de una detección temprana es trascendental para evitar las consecuencias negativas y comorbilidad de este trastorno4.
Generalmente los niños diagnosticados con TDAH presentan comorbilidad con trastorno oposicionista desafiante, trastorno disocial, trastorno de conducta, trastornos del sueño (TS), etc.
En la comorbilidad más frecuente en el TDAH se encuentra: la ansiedad, síndrome de Gilles de la Tourette, depresión, trastorno negativista desafiante, etc., pero también se puede asociar frecuentemente con TS5.
Respecto a la naturaleza de los TS, el más frecuente fue la hipersomnolencia (42.6%), seguido por el insomnio (29.7%), el síndrome de movimientos periódicos de las piernas (26%) y los trastornos respiratorios diversos (24.8%). Un 18% de los padres notificó variabilidad en los trastornos6.
Algunos estudios indican que el 30% de los niños y el 60-80% de los adultos con TDAH tienen síntomas de TS como somnolencia diurna, insomnio, síndrome de la fase tardía del sueño, sueño fracturado, síndrome de piernas inquietas (SPI) y trastornos respiratorios del sueño. La variedad y diversidad de hallazgos de diferentes investigadores han planteado desafíos para establecer si los TS son intrínsecos al TDAH o si los trastornos ocurren debido a trastornos comórbidos del sueño. Como resultado, la comprensión de la naturaleza de la relación entre las alteraciones/trastornos del sueño y el TDAH sigue sin estar clara7.
En un metaanálisis sobre TDAH y TS en niños (entre 1987 y 2008) se concluye que los niños con TDAH presentan más problemas a la hora de acostarse y más despertares nocturnos que los controles, además de fragmentación, mala eficiencia, trastornos respiratorios durante el sueño y excesiva somnolencia diurna8.
Por otra parte, la relación entre los trastornos del neurodesarrollo y los problemas de sueño es compleja y, generalmente, bidireccional: los problemas de sueño pueden exacerbar la sintomatología de estos trastornos y también ser su causa. Por ejemplo, los niños con TDAH presentan dificultades para conciliar el sueño y, al mismo tiempo, la deprivación de sueño genera dificultades en la capacidad de concentración durante el día9.
Durante el confinamiento por la pandemia de COVID-19, los niños y niñas con TDAH, siendo más vulnerables por padecer este trastorno del neurodesarrollo, se vieron afectados en su comportamiento, factores emocionales, ansiedad, depresión, alteraciones del sueño, etc. El confinamiento, el distanciamiento social, el lavado de manos frecuente, el uso de cubreboca, mostró un aumento de los problemas de conducta que presentan los pacientes con TDAH.
El confinamiento por COVID-19 fue un desafío para todos los niños, adolescentes y aún más para aquellos con TDAH, por lo que es necesario conocer la frecuencia en las alteraciones de sueño que se presentaron en los niños con TDAH y buscar las diferencias significativas con niños sin TDAH10.
Material y método
Se evaluaron 70 niños de 7 a 12 años de edad cronológica (pertenecientes a escuelas primarias oficiales de la Ciudad de México) que con anterioridad fueron diagnosticados con TDAH mediante evaluación neurológica, paidopsiquiátrica, psicológica y neupsicológica, en el Instituto Nacional de Rehabilitación. Los niños antes de la pandemia de COVID-19 asistían al Laboratorio de Neurofisiología del Instituto Nacional de Rehabilitación a recibir tratamiento farmacológico y terapia psicológica cognitiva conductual para el control conductual referidos a las características específicas del TDAH.
Durante los meses de agosto, septiembre y octubre del 2020 se localizó a los niños con TDAH y a niños pertenecientes al grupo control, se informó a los padres o tutores legales del alcance de la investigación y sus propósitos y posibles beneficios para sus niños, y los que estuvieron de acuerdo procedieron a contestar el Cuestionario Pediátrico de Sueño (Pediatric Sleep Questionnaire, PSQ) por videollamadas programadas.
Para evaluar las alteraciones de sueño durante el confinamiento por COVID-19 en los niños con TDAH y del grupo control, se utilizó la versión traducida del PSQ11. El cuestionario ha sido validado en niños hispanohablantes y los datos sobre la validación se han publicado en otro lugar. El cuestionario tiene alta sensibilidad y especificidad para detectar alteraciones de sueño en niños. Se divide en dos secciones: la primera busca anormalidades en el comportamiento del sueño nocturno o cuando los niños están dormidos (sección A) y la segunda busca alteraciones en el comportamiento diurno, incluyendo somnolencia excesiva u otros problemas (sección B). El cuestionario incluye 76 ítems, incluidos los ítems dicotómicos inespecíficos, por ejemplo, ¿Crees que ____ (nombre del niño) tiene problemas para dormir? Las preguntas se podían responder como sí, no o no sé, y fueron evaluadas por un investigador clínico en TS. Los resultados del cribado de SD se clasificaron de acuerdo con la Clasificación Internacional de Trastornos de Sueño (Academia Americana de Medicina del Sueño, 2005).
El cuestionario fue administrado mediante entrevista estructurada por el investigador principal, por medio de videollamadas, las cuales fueron programadas de acuerdo con la disponibilidad del niño y sus padres. A los padres a los que se les aplicó el cuestionario siempre fue con su consentimiento, se les explicó el objetivo de este y que formaba parte de una investigación. Así mismo se trabajó con los niños y con sus padres con terapia cognitivo-conductual y ejercicios de neuropsicología, los resultados serán reportados en un trabajo subsecuente.
Se calcularon las medidas de tendencia central y de dispersión para las variables cuantitativas. Para las medidas cualitativas se calcularon porcentajes. El análisis inferencial se llevó a cabo calculando el coeficiente de correlación de Spearman test-retest, análisis de varianza (ANOVA) univariante y multivariante, con determinación post hoc de Tukey. El análisis estadístico se realizó con un nivel de significancia de p = 0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 19.
Resultados
Se estudió una población de 70 sujetos, 30 sujetos con TDAH y 40 sujetos formaron el grupo control; la población por sexo se distribuyó de la siguiente manera: el 67% del sexo masculino y el 23% del sexo femenino.
Por subtipo clínico, el 56% con TDAH combinado (TDAH-C), el 18% con TDAH inatento (TDAH-I) y el 26% TDAH-HI (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución de la población por subtipo clínico
| Subtipo Clínico | No. | % |
|---|---|---|
| Combinado | 16 | 56 |
| Inatento | 5 | 18 |
| Hip-Imp | 9 | 26 |
| Sin TDAH | 40 | 45 |
| Total | 70 | 100 |
Hip-Imp: hiperactivos impulsivos; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad. |
En relación con las alteraciones del sueño que se evalúan con el PSQ, no se observaron diferencias significativas en disminución de la cantidad total de sueño (F = 7.6, gl = 3.57, p = 0.05) ni en trastorno de movimientos periódicos de las extremidades (F = 6.2, gl = 0.46, p = 0.05). El análisis post hoc de Tukey mostró diferencias entre los grupos sin trastorno por déficit de atención con hiperactividad (STDAH), trastorno por déficit de atención hiperactivos impulsivos (TDAH-HI y trastorno por déficit de atención combinado (TDAH-C).
Así mismo, se observaron diferencias significativas en excesiva somnolencia diurna (F = 5.2, gl = 0.58, p = 0.01). El análisis post hoc de Tukey mostró diferencias entre los grupos STDAH y TDAH-HI.
En el rubro trastornos del movimiento periódicos de las extremidades (F = 6.0, gl = 0.46, p = 0.05), el análisis post hoc de Tukey mostró diferencias entre los grupos STDAH y TDAH-HI.
Observamos valores de correlación significativa entre la frecuencia de disminución de la cantidad total de sueño (0.87), higiene inadecuada del sueño (0.67), SPI (0.82), trastorno de movimientos periódicos de las extremidades (0.68) en niños con TDAH-C, excesiva somnolencia diurna (0.69), higiene inadecuada del sueño (0.64) en niños con TDAH-I, excesiva somnolencia diurna (0.78), trastorno de movimientos periódicos de las extremidades (0.75) en TDAH hiperactivos y diminución de la cantidad total de sueño (0.78) y excesiva somnolencia diurna en el grupo control.
Discusión
En este estudio encontramos un aumento en la frecuencia de TS en niños con TDAH cuando se los comparó con el grupo de control de niños sanos. Sin embargo, como se esperaba de los datos anteriores, además encontramos correlaciones significativas entre los tipos de TDAH y el grupo control, pero los niños del grupo control presentaron un TS diminución de la cantidad total de sueño y excesiva somnolencia diurna.
La pandemia actual de COVID-19 y el confinamiento son una amenaza para exacerbar los síntomas de los niños y jóvenes con un trastorno psiquiátrico previo. Esto se produce dentro de una dinámica familiar afectada por una crisis económica y social. Aunque no se tiene una evidencia exacta de los efectos de la actual pandemia, los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos son una población vulnerable que requiere vigilancia e intervenciones de personal especializado. Las barreras y los riesgos actuales llevan a que las atenciones durante la pandemia se realicen idealmente mediante la telepsiquiatría12.
Entre los días 20 y 30 del encierro 538 padres respondieron a la encuesta e incluimos 533 respuestas en el análisis final. La gran mayoría de los que respondieron fueron mujeres (95%, IC95%: 93.50-97.18), con niños cuya edad media era 10.5 (IC95%: 7.58-13.44). Desde el encierro, el 34.71% (IC95%: 30.70-38.94) de los niños experimentó un empeoramiento del bienestar, el 34.33% (IC95%: 30.34-38.56) no mostró cambios significativos y el 30.96% (IC95%: 27.09-35.10) haciéndolo mejor según sus padres. El análisis temático mostró que la mejora de la ansiedad de sus hijos fue uno de los principales temas abordados por los padres. Sin embargo, algunos padres informaron un empeoramiento del bienestar general de sus hijos, y esto se manifestó como actitudes de oposición/desafío y arrebatos emocionales. Los padres también citaron problemas de sueño y ansiedad en este contexto, lo que es congruente con nuestros resultados. Sus resultados son congruentes con nuestros resultados13.
Así mismo, se menciona que la salud se encuentra ahora en una gran y urgente necesidad de reorganización y también debe prepararse en los próximos días y semanas para enfrentar una epidemia de trastornos emocionales debido a la contención de la población en general14.
Por otro lado, se observa que no solo los niños se vieron con problemas de salud mental, así también los adultos, sus resultados reportan que entre el 11 y el 73.4% de los trabajadores sanitarios, incluidos principalmente médicos, enfermeras y personal auxiliar, informaron síntomas de estrés postraumático durante los brotes, con síntomas que duraron entre 1 y 3 años en el 10-40%. Los síntomas depresivos se reportan en el 27.5-50.7%, síntomas de insomnio en el 34-36.1% y síntomas de ansiedad severa en el 45%. Los síntomas psiquiátricos generales durante los brotes tienen un rango comprendido entre el 17.3 y el 75.3%. Se reportan altos niveles de estrés relacionado con el trabajo en un 18.1 a 80.1%15.
La pandemia actual de COVID-19 y el confinamiento son una adversidad psicosocial que atenta contra la estabilidad de la familia. Tal estresor pude causar exacerbación de los síntomas de un trastorno mental previo. Los niños y adolescentes con trastornos psiquiátricos son una población vulnerable que requiere una atención especializada. La telepsiquiatría se convierte en una modalidad con múltiples ventajas16.
El Grupo Europeo de Guías para el TDAH publicó una guía para el tratamiento de estos pacientes durante la pandemia. Se recomienda a las familias el uso de estrategias conductuales de manejo parental para mejorar la crianza y reducir las conductas de oposición, desafiantes y disruptivas17.
También se recomienda acudir a las versiones de autoayuda u online de algunos tratamientos basados en evidencia, teniendo precaución con el uso de aplicaciones móviles no probadas. A quienes reciban otras terapias no farmacológicas, se les debe incentivar la práctica continua de ejercicios que puedan transferirse a las nuevas actividades18.
Tanto estudios en epidemias anteriores como los que se han desarrollo a la fecha evidencian una amplia gama de consecuencias psicosociales y múltiples síntomas psicológicos, dentro de los cuales resaltan las alteraciones en el patrón de sueño19. De forma consistente en las publicaciones se ha registrado que cerca de una tercera parte de las personas que vivencia el aislamiento social presentan insomnio, siendo este un predictor importante para el desarrollo de perturbaciones mentales con gran compromiso en la funcionalidad como trastornos de ansiedad, depresión y estrés postraumático20.
Los resultados mostraron que las emociones negativas (p. ej., ansiedad, depresión e indignación) y la sensibilidad a los riesgos sociales aumentaron, mientras que las puntuaciones de emociones positivas (p. ej., felicidad de Oxford) y satisfacción con la vida disminuyeron. La gente estaba más preocupada por su salud y su familia que por el ocio y los amigos. Los resultados contribuyen a las lagunas de conocimiento de los cambios individuales a corto plazo en las condiciones psicológicas después del brote21. Sus resultados son congruentes con nuestros resultados.
Anterior a la pandemia se realizó un estudio en donde encontramos un aumento en la frecuencia de alteraciones del sueño en niños con TDAH cuando se compararon con el grupo de niños de control sanos, encontramos correlaciones significativas entre los tipos de TDAH y trastornos de sueño en niños con TDAH22.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Es necesario estudiar una población mayor para obtener conclusiones más sólidas. Un seguimiento prospectivo a largo plazo fortalecería nuestros resultados. Debemos tener en cuenta otras variables en el diseño estadístico. Por lo tanto, se requiere investigación adicional para actualizar y reforzar nuestros resultados.
Conclusiones
Según nuestros datos, hay un aumento en la frecuencia de TS en niños con TDAH cuando estos se compararon con el grupo de niños de control. Los niños del grupo control también presentaron TS comparados con los niños con TDAH y además encontramos correlaciones significativas entre los tipos de TDAH y TS y entre los subtipos de TDAH.
Por lo que se recomienda, dado los problemas de sueño que presentan los niños durante el confinamiento por COVID-19, que los padres de familia y los maestros deben tratar de monitorear a sus hijos y/o alumnos como grupo prioritario debido a que presentan un mayor nivel de riesgo. Observar los cambios de comportamiento que han presentado durante el confinamiento por la pandemia y también se debe vigilar que cumplan con sus tareas y su participación en línea.
Se recomienda para los niños con TDAH continuar con terapia cognitivo-conductual por medio de videollamadas y medicación en el caso de los niños a quienes les fue recetada por su paidopsiquiatra.
Los planes posteriores a la COVID-19 deben tener en cuenta el probable aumento de las enfermedades mentales que se avecinan, en particular entre las poblaciones en riesgo.
Algunas características del niño como la desobediencia, la impulsividad y las fluctuaciones en su comportamiento repercuten en el bienestar emocional de la familia. En general, se observa que las familias necesitan la orientación oportuna y adecuada que les permita mejorar la relación con sus hijos que padecen TDAH y de esta manera lograr una mejorar calidad de vida.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios de los autores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki (2008).
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
