Introducción
Los traumatismos sobre el tercio medio facial causan con frecuencia fracturas complejas de la región centrofacial o nasoorbitoetmoidal (NOE)1, ya sea como fracturas NOE exclusivamente o asociadas con otras fracturas faciales. Las fracturas NOE se caracterizan por pérdida de estabilidad y desplazamiento del pilar medial del maxilar en dos puntos (en la unión con el pilar transverso mediofacial o borde orbitario inferior y también en la unión frontonasal), con la consecuente alteración en la posición y la inserción del canto interno, afección de la órbita interna y pérdida del soporte para la estructura nasal, por colapso tanto cartilaginoso como óseo, lo que ocasiona alteración funcional y deformidad estética (Fig. 1). La clasificación internacionalmente utilizada es la de Markowitz, que considera el patrón de fractura en relación con el segmento óseo central:
Figura 1. Imagen tomográfica preoperatoria.
- Tipo I: un solo fragmento central al que está insertado el ligamento cantal.
- Tipo II: fragmento central fragmentado con el ligamento cantal aún insertado a un fragmento óseo.
- Tipo III: fragmento central multifragmentado con tendón cantal totalmente arrancado.
Las fracturas NOE son causadas en su mayoría por accidentes de alta energía, como los accidentes de vehículos automotores, aunque otras causas pueden ser traumatismos directos por agresión o caídas2. Se requiere una fuerza significativa (3.6-7.1 kN) para producirlas y a menudo se asocian con otras fracturas faciales, fístulas de líquido cefalorraquídeo, lesiones del globo ocular o del conducto nasolagrimal, y lesiones intracraneales3. Se estima que hasta el 60% se presentan junto con fracturas orbitocigomáticas, aproximadamente el 20% se diagnostican en el contexto de fracturas panfaciales2 y el 65% con fracturas del seno frontal y fracturas de LeFort4.
Entre las áreas afectadas por las fracturas NOE cabe señalar la pirámide nasal. Como efecto del traumatismo, hay pérdida de altura, proyección y longitud nasales, tanto en la porción ósea como en la cartilaginosa, por daño de la lámina perpendicular del etmoides, los huesos nasales, el tabique y el pilar medial del maxilar. Además, se presenta aumento en el ángulo nasolabial y pérdida del soporte septal por las fracturas y las perforaciones septales asociadas. Las alteraciones funcionales y cosméticas derivadas deben llevar a considerar la reconstrucción nasal como una parte fundamental de la cirugía primaria de reconstrucción de las fracturas NOE, teniendo en cuenta que el tratamiento debe ser integral y temprano, tanto para la afección esquelética de los bordes, pilares nasomaxilares y paredes orbitarias dañadas como para el tendón cantal y la vía lagrimal, en caso de estar lesionados, y por supuesto la pirámide nasal5.
El presente artículo muestra la experiencia en la reconstrucción nasal como parte integral del tratamiento quirúrgico primario de las fracturas NOE en el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), en Ciudad de México, en el periodo comprendido entre enero de 2011 y junio de 2016. El objetivo es describir la utilidad de la reconstrucción nasal con injerto osteocartilaginoso costal durante el tratamiento primario de las fracturas NOE, así como del uso de colgajo de pericráneo durante esta reconstrucción.
Método
Se analizaron retrospectivamente los expedientes clínicos de los pacientes que ingresaron al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital de Traumatología y Ortopedia Lomas Verdes del IMSS con diagnóstico de fractura del tercio medio facial, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2011 y el 30 de junio de 2016. Los pacientes se sometieron a evaluación clínica y tomografía computarizada, esta última con cortes finos (cada 1.3 mm) axiales, coronales y sagitales, y reconstrucción tridimensional. Se identificó a los pacientes con diagnóstico de fracturas NOE (según la clasificación de Markowitz)6, aisladas o asociadas con otras fracturas faciales, con colapso de la pirámide nasal y que requirieron reconstrucción nasal. Esto se confirmó mediante una prueba positiva de compresión de la bóveda nasal de Brown-Gruss (pérdida de la resistencia en el dorso nasal a la presión digital)5.
Los pacientes se sometieron a tratamiento quirúrgico, consistente en reducción abierta y fijación interna estable con placas y tornillos de titanio de 1.5 mm en la sutura frontonasal, el borde orbitario inferior y el pilar medial del maxilar. En los casos con avulsión del tendón cantal, se realizó cantopexia transnasal con alambre de titanio (Synthes®). La reconstrucción nasal se llevó a cabo con el siguiente procedimiento:
- Se fijan los huesos nasales al frontal con placa y tornillos de 1.5 mm de diámetro y 4 mm de longitud.
- Se toma un injerto costal osteocartilaginoso a través de un acceso anterolateral, a nivel del surco submamario, aprovechando la curvatura del arco costal. La longitud del injerto se determina según la longitud de la pirámide nasal, calculada desde la raíz hasta el domo. Este injerto se toma con un fragmento de cartílago de aproximadamente 1 cm de longitud y de espesor total (Fig. 2).
Figura 2. Injerto osteocartilaginoso costal, marcado con la forma que se le dará.
- Se realiza disección subperióstica del dorso nasal hasta el domo de los cartílagos alares.
- Se hace una incisión transcolumelar y se diseca la porción medial de los cartílagos alares hasta la rama interna del cartílago del ala (crura), punto donde se comunica con la disección del dorso nasal.
- Se separan el cartílago y el hueso del injerto costal. La parte ósea se lamina, retirando parcialmente la esponjosa. Se coloca una placa de titanio (previo amoldado) con dos tornillos de 1.5 × 4 mm en el injerto, y se dejan dos orificios de esta para fijarla con dos tornillos al hueso frontal en seguida. Debe verificarse de antemano que la superficie esponjosa del injerto quede en contacto con el dorso nasal y que su posición sea central.
- Se verifica que la longitud del injerto óseo vaya de la unión frontonasal al domo de los cartílagos alares.
- El fragmento cartilaginoso se talla como injerto para colocarlo entre las ramas internas de los cartílagos alares a través del acceso transcolumelar y así dar soporte a la punta nasal; se fija con sutura no absorbible 4-0.
- Se diseca un colgajo de pericráneo que se tuneliza por debajo de los tejidos blandos del dorso nasal para cubrir el injerto (Fig. 3). En caso de fractura no expuesta, esto tiene la finalidad de suavizar el contorno nasal y, por ser un tejido bien vascularizado, mejorar las posibilidades de integración del injerto. En caso de fractura expuesta, debe repararse la zona de exposición además de aplicar el colgajo, lo cual brinda una cubierta vascularizada y disminuye el riesgo de exposición y pérdida del injerto.
Figura 3. Disección del colgajo de pericráneo.
- Se fija el extremo distal del tabique cartilaginoso a la espina nasal con un punto simple en forma de 8 de material no absorbible (nailon 4-0)7.
- Por último, se sutura el acceso transcolumelar con nailon 5-0 o 6-0.
- Se coloca una férula blanda con cinta adhesiva Micropore®.
En nuestra serie, para la toma del injerto osteocartilaginoso costal seguimos varios de los pasos y precauciones sugeridos por Skouteris y Sotereanos8 en 1989; no obstante, suturamos la herida con material no absorbible (nailon) en lugar del catgut que mencionan dichos autores. Asimismo, al igual que ellos, consideramos usar anestésico local en el área donadora con el fin de disminuir el dolor posoperatorio, pero en lugar de bupivacaína aplicamos 10 ml de ropivacaína (7.5 mg/mL) al término del cierre de esta. Se verifica la integridad pleural mediante la maniobra de Valsalva antes de cerrar el área donadora.
Se trató a los pacientes con analgésicos, antiinflamatorios, antibióticos y férula nasal durante 14 días. Se les mantuvo bajo vigilancia en consulta externa para evaluación semanal durante las primeras 3-4 semanas, y posteriormente cada 4 semanas hasta constatar la integración de los injertos, tanto óseo como cartilaginoso.
Resultados
Durante el periodo de estudio ingresaron 969 pacientes con fracturas de tercio medio facial, en 93 de los cuales (9.59%) se diagnosticaron fracturas NOE, ya fuera aisladas o asociadas con otras fracturas del tercio medio facial. De estos últimos, 70 fueron hombres (75.26%) y 23 mujeres (24.73%), con edades entre 5 y 72 años (media: 33.5 años).
El mecanismo de lesión más frecuente de los 93 pacientes fue por accidente automovilístico o de motocicleta en 48 (51.61%); 25 pacientes sufrieron agresión por terceros (26.88%); 18 tuvieron lesiones por caídas (19.35%), que incluyeron colisiones en bicicleta y una caída desde un andamio; 1 fue un ataque de perro (1.07%) y 1 fue un atropellamiento (1.07%).
Las fracturas NOE están causadas habitualmente por mecanismos de alta energía y la morfología, de acuerdo con la clasificación de Markowitz, varía entre los tres grados de esta, afectando de forma bilateral la región centrofacial. Estas fracturas pueden ser bilaterales o unilaterales, y no siempre son simétricas entre ambas hemicaras6. Estas características de nuestros pacientes se encuentran descritas en la Tabla 1.
Tabla 1. Distribución de las fracturas nasoorbitoetmoidales según su tipo
| Tipo I n (%) |
Tipo II n (%) |
Tipo III n (%) |
Total n (%) |
|
|---|---|---|---|---|
| Derechas | 31 (33.33%) | 3 (3.23%) | 2 (2.15%) | |
| Izquierdas | 18 (19.35%) | 4 (4.30%) | 1 (1.08%) | |
| Bilaterales | 19 (20.43%) | 12 (12.90%) | 3 (3.23%) | |
| Total | 68 (73.12%) | 19 (20.43%) | 6 (6.45%) | 93 (100%) |
De los 93 pacientes con fracturas NOE, hubo 23 (24.73%) que presentaban fracturas fragmentadas de los tipos II y III con colapso nasal y en quienes se realizó la reconstrucción nasal con injertos óseo y cartilaginoso y colgajo de pericráneo, según la técnica descrita previamente (véase Método).
El procedimiento quirúrgico y la evolución posoperatoria inmediata de los pacientes cursaron sin incidentes. No se presentó ningún caso de infección posoperatoria y las heridas quirúrgicas cicatrizaron sin contratiempos. El injerto óseo se mantuvo sin mayores indicios de reabsorción en todos los pacientes, lo mismo que la proporción de la punta nasal con el injerto cartilaginoso.
A los 3 meses de posoperatorio, uno de los pacientes presentó una fístula en la punta nasal, con cultivo negativo, que remitió espontáneamente. Al analizar el caso, consideramos como posible causa la osificación que presentaba el cartílago costal desde el momento de la toma del injerto. No obstante, la punta nasal conservó la proyección lograda.
Un paciente con diagnóstico de fractura NOE tipo III presentó telecanto unilateral a los 3 meses de posoperatorio, que requirió un procedimiento complementario. Dos pacientes con lesión craneoencefálica experimentaron disminución del olfato, diagnosticada desde el preoperatorio y que persistió durante el periodo de seguimiento.
En nuestra serie no se presentaron complicaciones como neumotórax, hematomas, infección ni dehiscencia de la herida quirúrgica en el área donadora de los injertos. Dos pacientes desarrollaron cicatrices hipertróficas en la zona donadora del injerto costal, para lo cual se dio tratamiento médico.
La reconstrucción nasal logró los objetivos de restaurar la longitud, la proyección y la altura nasales (Figs. 4 y 5). El tiempo promedio de seguimiento de los pacientes fue de 18 meses, con un máximo de 24 meses.
Figura 4. Vista lateral comparativa lateral pre y posoperatoria (paciente de la figura 1).
Figura 5. Resultado posoperatorio, tomografía computarizada de control.
Discusión
Las fracturas NOE son consecuencia de un traumatismo de alta energía en el tercio medio facial y es frecuente que se asocien con otras fracturas faciales y lesiones en otras regiones corporales. El tratamiento primario de este tipo de fracturas debe incluir la reconstrucción de la pirámide nasal, la cual puede requerir la utilización de injerto óseo para restituir la altura, la longitud y la proyección nasales.
Cuando se presentan fracturas NOE tipos II y III bilaterales hay fracturas de la lámina perpendicular del etmoides, el vómer y la cresta maxilar, y lesión de grado variable del tabique nasal y de los cartílagos laterales superiores, lo que da como resultado una deformidad en silla de montar, con pérdida de soporte en la punta, acompañada de telecanto con ensanchamiento de la región centrofacial7.
Las fracturas nasales multifragmentadas con colapso nasal asociadas a una fractura NOE deben tratarse como una afección en sí misma, y requieren una planificación preoperatoria integral cuidadosa, para lo cual es indispensable un diagnóstico clínico e imagenológico adecuado1,2,4. Para la reconstrucción, cabe hacer algunas consideraciones:
- El procedimiento brinda resultados funcionales y cosméticos favorables cuando se hace como parte del tratamiento primario, dado que evita el engrosamiento y la retracción de los tejidos blandos por fibrosis, situación esperada como consecuencia del trauma facial abierto o cerrado; además, se restituyen el volumen y las dimensiones del área centrofacial. La reconstrucción debe abarcar las partes ósea y cartilaginosa de la pirámide nasal (Fig. 6).
Figura 6. Control posoperatorio a los 18 meses, vista sagital, con una buena mineralización del injerto óseo costal utilizado para la reconstrucción nasal.
- Habitualmente, el tratamiento para las fracturas del tercio medio facial requiere reducir y estabilizar las estructuras en una posición lo más cercana a la normalidad, para obtener una plataforma estable7,9,10.
- Hay procedimientos asociados (como la colocación de injertos intercrurales) que ayudan a corregir la deformidad nasal, específicamente en la punta, y que mejoran el resultado cosmético. Otro aspecto fundamental es la fijación del tabique caudal a la espina nasal con sutura no absorbible.
- Se sugiere que a los pacientes con fracturas complejas, como aquellos con fracturas NOE, se les informe, desde el inicio de su atención, sobre la posible necesidad de tratamientos secundarios complementarios o de retoque11,12.
Merece una mención especial el uso de injertos de hueso y cartílago. En nuestra experiencia, hemos optado por un injerto costal con el fragmento óseo para el dorso y la parte cartilaginosa en la punta nasal, en lugar del injerto de tabla externa (exclusivamente óseo). El injerto puede tomarse de las costillas quinta a séptima, y lo utilizamos monocortical13. Los injertos óseos, en especial en la zona del tercio medio facial, mantendrán la expansión de los tejidos blandos y la proyección. La falta de uso de injertos óseos dará lugar a una rápida contracción y engrosamiento de los tejidos blandos por fibrosis14.No sobra decir que el injerto debe quedar fijo y estable con el uso de osteosíntesis, lo que mantiene la forma nasal, además de aumentar las posibilidades de sobrevivencia del injerto. La longitud distal no debe exceder el domo de los cartílagos alares11,15.
A su vez, el uso de injerto cartilaginoso ayuda a evitar el acortamiento y la consiguiente apertura del ángulo nasolabial, aunado al anclaje de la porción distal del tabique, todo lo cual mejora la apariencia de la punta nasal. Cabe destacar que, si el cartílago costal se encuentra calcificado, puede estar contraindicado su empleo como injerto, ya que las calcificaciones representan puntos de posible fractura16.
Con la colocación de dos diferentes injertos nasales, uno óseo en el dorso y otro cartilaginoso en la punta, se obtiene un aspecto más natural, ya que se evita la rigidez de la punta, a diferencia de cuando se emplea un solo injerto en L para ambas zonas, o aun con la «articulación» de ambos injertos en la punta nasal17.
Por su parte, el uso de colgajo de pericráneo, que está descrito para fracturas del seno frontal, ofrece como ventajas el brindar una cubierta bien vascularizada para el injerto óseo y suavizar el contorno del dorso nasal en las porciones central y laterales18,19.
Entre las complicaciones y los efectos adversos de la toma del injerto costocondral descritos en la literatura se encuentran neumotórax, dolor en la pared torácica, pleuritis y, al utilizarlo para reconstrucción de la rama mandibular, asimetría facial por sobrecrecimiento del injerto8,13,16.
Los pacientes incluidos en el presente estudio tuvieron un seguimiento promedio de 18 meses.
Conclusiones
Los traumatismos sobre el tercio medio facial resultan con frecuencia en fracturas en la región centrofacial, lo que representa uno de los mayores retos diagnósticos y terapéuticos. La reparación de dichas fracturas debe estar encaminada al aspecto funcional y el componente estético. Un tratamiento primario inadecuado puede ocasionar deformidades difíciles de corregir de forma secundaria. La reconstrucción nasal debe realizarse como parte del tratamiento primario de las fracturas NOE.
El injerto osteocartilaginoso costal ofrece buenos resultados estéticos y funcionales, por lo que es útil en la reconstrucción nasal asociada al tratamiento de las fracturas NOE. El colgajo de pericráneo tunelizado es un complemento útil.
La forma obtenida con la reconstrucción de la zona centrofacial mediante reducción abierta, osteosíntesis con placas, malla y tornillos de titanio, aunada a la reconstrucción nasal primaria, brinda a los pacientes un mejor aspecto facial, con resultados satisfactorios a largo plazo.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
