Introducción
La fractura ipsilateral de fémur y tibia es una lesión rara que suele asociarse a un traumatismo de alta ene-rgía, a esta asociación se la conoce como rodilla flotante1. Esta suele ser una lesión que ocurre predominantemente en hombres, del lado derecho y en jóvenes de la tercera década de la vida1,2.
La incidencia real de las rodillas flotantes no se ha descrito, pero la literatura concluye que no es una lesión común. En una de las series más grandes que se han publicado, en un seguimiento de 11 años se identificaron 222 rodillas flotantes3.
El diagnóstico se realiza mediante estudios de imagen, radiografías simples y tomografía para valorar número de fragmentos, trazos articulares y nivel de desplazamiento4.
La clasificación de Fraser, modificada por Ran, ayuda a determinar y orientar al tratamiento definitivo:
- Tipo 1: fracturas extraarticulares de fémur y de tibia1.
- Tipo 2A: fractura extraarticular del fémur e intraarticular de la tibia1.
- Tipo 2B: fractura intraarticular del fémur y extraarticular de la tibia1.
- Tipo 2C: fractura articular de fémur y tibia1.
- Tipo 3: lesión del mecanismo extensor asociada1.
Las lesiones asociadas son variadas y múltiples, las cuales deben tenerse en cuenta para su tratamiento y evitar el alto porcentaje de mortalidad que tiene esta entidad, reportada en un 8.6% y un 27% de probabilidad de amputación de la extremidad1,4.
Los principales factores pronósticos incluyen el estado general del paciente, estado neurovascular de la extremidad, patrón de la fractura y lesiones asociadas1.
Los pacientes con diagnóstico de rodilla flotante tienen una asociación del 38% de traumatismo craneoencefálico severo, del 25% con lesión combinada de cráneo y tórax, con fracturas de pelvis en el 8.8%, fractura de la extremidad inferior contralateral en el 55% y fracturas de extremidades superiores del 33.7%.1,3 El 80% de las rodillas flotantes son expuestas, siendo la exposición de la tibia la más común con un 57% frente a un 38% de fémur1,5. El compromiso vascular ocurre en el 29%, siendo la lesión de la arteria poplítea la más común1,6.
Dentro de los tratamientos iniciales, la amputación puede ser de primera elección cuando la vida del paciente se ve comprometida, para ello, el uso de múltiples escalas incluyendo la MESS (Mangled Extremity Severity Score) o la LSI (Limb Salvage Index) son necesarias en la valoración primaria del paciente. El tratamiento conservador normalmente no tiene cabida en este padecimiento1.
Las complicaciones tempranas se asocian prácticamente a las lesiones relacionadas con el traumatismo, como son la incapacidad para soportar peso, la hospitalización prolongada, hemartrosis, embolia grasa e infección, que suele ser del 30%, con predominio de la osteomielitis de la tibia sobre el fémur1,3,6.
Las complicaciones tardías incluyen: rigidez articular, no unión 4-11% para el fémur y 3-30% para la tibia, mala unión, osificación heterotópica, aflojamiento de implantes y artrosis postraumática1; así como lesiones del nervio peroneo común, alteración en la alineación, contractura en flexión de la rodilla, acortamiento de extremidad y dolor anterior de rodilla3.
Presentación de caso
Se trata de hombre de 44 años de edad, sano, quien sufrió un accidente de motocicleta en junio del 2005 (28 años de edad) con fractura expuesta de fémur distal multifragmentada y en tibia tercio proximal con trazo oblicuo corto y tercer fragmento, ambas en miembro pélvico izquierdo. Por lo tanto se trata de un caso de rodilla flotante tipo 2B de Fraser. Fue tratado inicialmente en otro centro hospitalario con fijadores externos por cuatro meses debido a la presencia de lesiones cutáneas ipsilaterales que requirieron injertos. Posteriormente le realizaron osteosíntesis definitiva con clavos intramedulares, anterógrado en tibia y retrógrado de fémur, aparentemente durante este procedimiento ocurrió una fractura del cóndilo femoral lateral. Ambos clavos fueron retirados cinco meses después, pues el clavo femoral invadió el espacio articular de la rodilla.
Se valoró por primera vez en agosto del 2006, un año y tres meses después del accidente. Las radiografías de control muestran datos de no unión de ambas fracturas, así como una imagen radioopaca en el sitio de entrada del clavo tibial que corresponde al testigo de material textil (Fig. 1). En el fémur se observa una pseudoartrosis hipertrófica y en la tibia, oligotrófica. La rodilla clínicamente tiene flexión de 20º, extensión 0º, dolorosa, sin capacidad de tolerar carga e inestabilidad anterolateral. Hasta ese momento no había realizado rehabilitación de ningún tipo, además, presentaba un acortamiento de 5 cm a expensas del fémur.
Figura 1. Estado de las pseudoartrosis de fémur y tibia, un año y tres meses después del accidente. Nótese testigo de material textil en tibia proximal.
El 23 agosto del 2006 se realizó la primera cirugía, que consistió en limpieza de los focos de pseudoartrosis, lavado quirúrgico, liberación del tejido fibroso de los fragmentos femorales, encontrando al cóndilo lateral suelto con un segmento de la cortical lateral y una nueva osteosíntesis. La alineación y reducción de los fragmentos resultó compleja, se decidió utilizar clavos de Ender tanto para realizar la reducción como para la estabilización de manera intramedular, agregando una placa anatómica de May para fémur distal (W. Link, Hamburgo, Alemania) obteniendo una adecuada reducción y fijación de los fragmentos; igualmente se utilizó el callo hipertrófico resecado como autoinjerto (Fig. 2).
Figura 2. Osteosíntesis de la pseudoartrosis femoral, combinando clavos de Ender y placa lateral y aplicación de injerto óseo autólogo.
En tibia, mediante abordaje anterolateral, se limpió el foco de no unión, resecando tejido desvitalizado y encontrando buen contacto posteromedial; se colocó injerto autólogo obtenido del callo hipertrófico de fémur y se estabilizó con una placa de compresión dinámica ancha, logrando una adecuada compresión axial
(Fig. 3). Se buscó en el sitio de entrada del clavo intramedular el testigo del material textil sin poder encontrarlo, ya que se encontraba incluida de hueso de neoformación; no se observaron datos de infección y se tomaron cultivos, los cuales salieron negativos.
Figura 3. Osteosíntesis de la pseudoartrosis de tibia con placa de comprensión dinámica y aporte de injerto óseo autólogo.
A pesar de haber obtenido una buena fijación, la movilidad articular no mejoró y continuó con inestabilidad anterolateral. La evolución fue buena, logró apoyo con muletas sin presentar dolor.
En febrero del 2009 se observa en radiografía de control que el clavo de Ender lateral había migrado hacia distal, generando presión y dolor en la rótula al intentar flexionar. Para este momento, tenía flexión de 15º, extensión completa y la rótula se palpa fija a tejidos blandos en la región del tendón cuadricipital. En agosto del 2009 se realizó retiro del material de oste-osíntesis menos el clavo de Ender medial por la dificultad de su retiro; se observó consolidación completa de ambas fracturas sin datos de infección.
Después de varias sesiones de fisioterapia, en abril del 2012 se valoró nuevamente por dolor constante en rodilla de tres meses de evolución. A la exploración física muestra un eje anatómico de 0º, sin flogosis, flexión de 30º con aplicación adecuada de fuerza del cuádriceps, pero persiste inestabilidad anterolateral y evidente colapso del compartimiento medial. En la radiografía simple se observaron cambios osteoartrósicos grado 4 (Kellgren y Lawrence) principalmente en compartimento medial, con ligero desplazamiento medial del fémur sobre la meseta tibial (Fig. 4).
Figura 4. Medición de miembros inferiores que muestra el acortamiento femoral, donde se observa la consolidación de las pseudoartrosis. Nótese el buen alineamiento obtenido para manejo posterior con implantes articulares.
En junio del 2012 se sometió a nueva cirugía (3.ª), en la que se realizó un abordaje central con osteo- tomía longitudinal de la rótula, así como una disección igualmente longitudinal del tendón cuadricipital y rotuliano para poder tener adecuado acceso a la articulación, ya que no fue posible identificar el vientre muscular del vasto lateral ni del vasto medial por fibrosis. Se realizó una amplia liberación del mecanismo extenso incluyendo adherencias del septum intermuscular posterior hasta lograr identificar y liberar vasto lateral y medial. La fibrosis en región tibial no permite flexión mayor a 50º, por lo que se decide realizar osteotomía de la tuberosidad tibial en bloque, de esta manera se logró tener adecuado acceso a la meseta tibial, obteniendo liberación del tracto iliotibial junto con cápsula articular hasta la región posterior; lo mismo se realizó en la región medial con liberación del pes anserinus y cápsula posteromedial. Se limpió la escotadura femoral, encontrando continuidad de fibras del ligamento cruzado anterior, elongadas e insuficientes, por lo que se decidió hacer una reparación término-terminal.
Se observa una pérdida completa de superficie articular predominantemente medial, la rótula con presencia de osteofitos marginales, los cuales se limpiaron logrando hacerla más angosta en su diámetro latero medial; las carillas articulares no mostraron datos de artrosis.
Se prepararon ambas superficies articulares de los cóndilos femorales para colocar implantes unicondilares (Link, Hamburgo Alemania); en la tibia se realiza corte de las dos mesetas tibiales para colocar el polietileno de 9 mm de espesor, cementando todos los componentes, se obtuvo adecuada alineación y balanceo de tejidos blandos. Se fijaron las osteotomías de la tuberosidad tibial y de la rótula con tornillos 4.0 mm, y se realizó cierre de la herida por planos sin tensión, se obtuvo una flexión de 90º bajo anestesia.
La evolución fue adecuada, se mantuvo con descarga del miembro pélvico hasta la consolidación de las osteotomías durante seis semanas, a partir de este momento pudo caminar sin bastón y no se encontró inestabilidad anterolateral.
Evolucionó favorablemente: en octubre del 2012 tenía flexión activa de 80º, era capaz de subir escaleras de manera alternada sin referir dolor.
En la última revisión en mayo del 2021 (Fig. 5), tiene una flexión de rodilla de 80º, extensión completa, sin dolor, fuerza muscular 5/5 para cuádriceps e isquiotibiales y alineamiento en valgo fisiológico, con una puntuación en la escala de la sociedad de rodilla americana (KSS) de 76 puntos. Compensa la discrepancia de miembros pélvicos con plantilla de 4 cm, marcha sin auxiliares y puede realizar ejercicio.
Figura 5. Estado actual del tratamiento a ocho años de la colocación de implantes unicondilares.
Discusión
El paciente reportado cuenta con las características epidemiológicas mencionadas en la literatura, hombre en la tercera década de la vida y la lesión derivada de un accidente de alta energía.
El manejo del presente caso fue a un año y tres meses posterior al accidente, por esta razón el enfoque de este caso va dirigido al manejo de las complicaciones, las cuales pueden ser tratadas con diferentes métodos.
El tratamiento primario suele ser guiado según la clasificación de Fraser, en este caso, el paciente presentó una fractura Fraser tipo 2B; la utilización de fijadores externos inicialmente por lesiones cutáneas y posteriormente la colocación de clavos centromedulares es la opción adecuada, permitiendo estabilidad y apoyo temprano. El clavo centromedular de fémur puede ser anterógrado o retrógrado, se prefiere la colocación retrógrada para aprovechar una misma incisión1. Aunque el tratamiento debe fundamentarse en el estado del paciente y el tipo de fractura, debe ser individualizado actuando de manera temprana para evitar complicaciones6.
Una de las limitaciones de la clasificación de Fraser es la falta de inclusión de lesión ligamentaria y de tejidos blandos1. La tipo 1 es la más común y se describe en el 71.5% de los casos3. Según Blake y McBryde, los pacientes con clasificación Fraser tipo 1 suelen tener mejores resultados.
Otro aspecto importante que debe considerarse son las lesiones ligamentarias de la rodilla: estas se observan en un 53% de las rodillas flotantes, siendo el ligamento cruzado anterior el más involucrado, seguido del ligamento cruzado posterior y los meniscos7.
En el presente caso, como describe la literatura, las complicaciones ocurrieron por los factores ya analizados, fractura expuesta, fractura segmentaria con trazo articular, colocación inicial de fijadores externos y retirada temprana del material de osteosín- tesis y desarrollo de una articulación rígida, los cuales se consideran como factores pronósticos de desenlace desfavorable. La escala Karlstrom y Olerud describe el desenlace funcional de estos casos2.
El tratamiento realizado con clavos centromedulares ha sido descrito como adecuado para este tipo de fracturas. Sin embargo el paciente presenta una de las complicaciones asociadas, la no unión, considerada un riesgo conocido de origen multifactorial.
Los factores de riesgo asociados a no unión femoral incluyen: fractura expuesta, tabaquismo, apoyo tardío y diámetro incorrecto del clavo elegido para la oste-osíntesis inicial8,9.
En el tratamiento de la pseudoartrosis del fémur de forma inicial debe descartarse infección y posteriormente se realiza la osteosíntesis con placa o clavo centromedular. Otra forma es mediante el uso de clavo centromedular y aumentación con placa bloqueada, en la que el clavo da soporte para cargas axiales y en flexión, mientras que la placa de control rotacional10. En este caso se realizó osteosíntesis con clavos de Ender y aumentación con placa.
El uso de placa como aumentación de la osteosíntesis se ha descrito como una adecuada forma de tratamiento para la no unión de forma inicial o de salvamento. Chiang et al. describen en su estudio este tratamiento, logrando una adecuada osteosíntesis en 29 de 30 no uniones de fémur. El objetivo de colocar ambos implantes es obtener un constructo con suficiente rigidez11. La necesidad de utilizar suplementación biológica o no depende principalmente de si la no unión es atrófica, oligotrófica o presenta defectos óseos11.
El origen de los clavos de Ender se remonta a finales de los años 60 con la modificación de los clavos rígidos intramedulares, se trata de clavos o pines flexibles predoblados, los cuales se utilizaron como método de elección para fracturas intertrocantéricas y subtrocantéricas al igual que diafisarias de fémur, tibia y húmero.
Se introducen de manera retrógrada a través del cóndilo medial pudiéndose colocar más de un clavo, también utilizando el cóndilo lateral como entrada al canal femoral.
El uso de este sistema ha quedado en desuso desde el surgimiento de los implantes modernos, permitiendo carga inmediata en la mayoría de los casos, aumentando la estabilidad con mínima invasión12. En este caso, debido a la experiencia del cirujano utilizando este tipo de implantes se decidió colocarlos como método de reducción y de osteosíntesis protegiéndolo con una placa lateral.
Respecto a la no unión tibial, los factores de riesgo descritos en una revisión realizada por Gálvez-Sirvent et al. son los siguientes: déficit nutricional, tabaquismo, diabetes, uso de antiinflamatorios no esteroideos, opioides, quimioterapia, alcoholismo, sexo masculino, osteoporosis, infección, insuficiencia vascular, reducción inadecuada, fractura expuesta y/o lesión de alta energía, conminución y síndrome compartimental, entre otros. A diferencia del tratamiento de la no unión femoral, en la tibia se recomienda el uso de clavo centromedular. En la misma revisión describen el uso de clavos centromedulares como el gold standard para las no uniones de tibia, así sea tratado previamente de forma conservadora, con placa e incluso con otro clavo. De igual forma que en el fémur, se ha demostrado la posibilidad de utilizar una aumentación de osteosíntesis con placa al clavo centromedular. El uso de placa se describe como una opción poco común y deben reservarse sus indicaciones; en este caso se decide la utilización de una placa debido a la presencia de un buen contacto posteromedial permitiendo una compresión axial con aporte biológico autólogo13.
La prótesis unicompartimental de rodilla fue descrita en 1969 por Engelbrecht y Bucholtz con componentes fijos14. Confalonieri et al., comparando resultados de ATR (Artroplastia total de rodilla) con Bi-Uni (Bi-Unicompartimentales) para tratamiento de Osteoartrosis tibiofemoral (OA), describe que la función y la movilidad son mejores en la Bi-Uni, sin embargo la alineación de los componentes es mejor en ATR. Los resultados observados son muy similares a la ATR, preservando mejor la función15.
El uso de artroplastia unicompartimental es reconocido como un tratamiento válido para la osteoartrosis aislada de un solo compartimento. Es un procedimiento con buenos resultados cuando la elección del paciente es adecuada, tiene ciertas ventajas sobre la ATR como son menor pérdida de sangrado, preservación ligamentaria y de stock óseo, mejor propiocepción, buena aceptación del paciente y baja probabilidad de complicaciones y mortalidad comparada con ATR. Existen reportes con resultados alentadores utilizando Bi-Uni de manera simultánea, o bien en etapas, colocando primero un compartimento y en un segundo tiempo quirúrgico el otro15.
Banks, en un estudio comparativo entre unicondilares y Bi-Uni, describe que la flexión es igual o mejor que en artroplastia total de rodilla, los arcos de movimientos y la biomecánica se conserva de forma muy parecida entre las prótesis unicondilares y las Bi-Uni, la preservación de ambos ligamentos cruzados es importante para un adecuado funcionamiento, por lo que son pocos los pacientes apropiados16. En un metaanálisis Wada et al. muestran resultados favorables para el tratamiento de OA tibiofemoral con Bi-Uni, sin embargo la cantidad y el nivel de evidencia de la literatura es limitada17.
En este caso se decide el uso de estos implantes principalmente por la edad del paciente, preservar stock óseo es una consideración muy relevante, la posibilidad de realizar una revisión con una prótesis total de rodilla primaria es una garantía de una vida más larga y pocas complicaciones para la rodilla. Es de nuestro conocimiento que el paciente tiene una lesión del ligamento cruzado anterior (LCA), sin embargo, por las características tan peculiares del caso, la decisión de usar estos implantes hasta el momento de la última valoración del paciente ha sido la adecuada.
Se utilizó la KSS18 para dar el seguimiento funcional y clínico de la rodilla posterior a la cirugía de artroplastia de rodilla. Esta escala se correlaciona de manera congruente con otras escalas funcionales como la escala de Oxford de rodilla (OKS). Una de las ventajas de separar la escala funcional de la clínica en la KSS es que se ha observado que la parte clínica suele mantenerse con el tiempo, mientras que la funcional disminuye19.
Conclusión
Debido a que se trata de una lesión poco frecuente y que tiene un alto grado de complicaciones, decidimos presentar este caso. Es interesante analizar la diversidad de opciones que existen para resolver las complicaciones derivadas de una lesión como esta, debido a nuestra experiencia utilizando implantes como los clavos de Ender y las prótesis unicondilares de rodilla se pudo resolver dichas complicaciones permitiendo un adecuado desenlace. La decisión de realizar osteotomías tanto en la rótula como de la tuberosidad tibial se tomó en la planeación prequirúrgica, esto fundamentado en la exploración física, donde se encontró una rigidez articular severa que impedía la movilización y luxación de la rótula.
El resultado obtenido en la KSS es de 76 puntos a nueve años de la última cirugía, lo que lo coloca como un buen resultado y que consideramos positivo por la naturaleza de la lesión y las complicaciones presentadas, refiriéndose el paciente satisfecho con el resultado, permitiéndole una movilidad libre, sin dolor, sin auxiliares para la marcha, logrando realizar ejercicio y desempeñarse adecuadamente en su trabajo.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
