Introducción
La docencia es una de las profesiones más antiguas y la voz ha sido la principal herramienta utilizada de forma cotidiana e ininterrumpida por los maestros para comunicar y compartir conocimientos, de tal manera que en su ejercicio profesional en muchos casos el desconocimiento o ausencia de educación vocal sobre el cuidado y manejo de la voz, aunado a mal uso y abuso vocal1–10, la presencia de malos hábitos1,3,6,7,9,10, factores ambientales2–7,11,12 y de origen orgánico1,3–5,7–10,13, constituyen un importante riesgo para desarrollar trastornos de la voz y afectar al desempeño laboral (Fig. 1).
Figura 1. Factores que originan o favorecen trastornos de la voz en docentes.
El objetivo de este estudio fue utilizar la teoría de conjuntos para el análisis de las intersecciones probabilísticas entre sintomatologías más comunes y factores que generan trastornos de la voz en docentes mexicanos.
Material y métodos
Se trata de un estudio transversal descriptivo en el que participaron 152 maestras de educación básica de escuelas publicas ubicadas en la Alcaldía Tlalpan de la Ciudad de México. Los criterios de inclusión fueron tener edad de 20 a 70 años, estar activas profesionalmente como docente de preescolar, primaria o secundaria y autorreporte de no antecedente de patología de la voz. Cabe destacar que se contempló incluir hombres en el estudio, sin embargo la proporción era menor al 5% y para evitar cualquier sesgo, se optó por la participación exclusiva de mujeres.
Procedimiento
Para conocer el grado de incapacidad vocal se utilizó el inventario Índice de Incapacidad Vocal (VHI-30). Se trata de un cuestionario que cuantifica el impacto autopercibido por la afectación de un trastorno de la voz en los ámbitos de la función vocal, de la capacidad física y de las emociones generadas por la disfonía14. Así mismo, para efectos de la presente investigación, se construyó un cuestionario de 15 preguntas para recopilar datos demográficos, de sintomatología vocal y hábitos. Se visitaron los centros escolares y se proporcionó a cada docente voluntaria ambos cuestionarios impresos, solicitando contestar los reactivos en su totalidad.
Análisis de los datos
Se realizó un análisis descriptivo, obteniendo medias y desviaciones estándar para las variables cuantitativas (edad y antigüedad), así como, frecuencias y porcentajes para las variables cualitativas (características demográficas, sintomatología, factores de riesgo, incapacidad y grado de incapacidad en las subescalas del VHI-30). Se construyeron diagramas basados en la teoría de conjuntos de Venn Euler considerando al universo, a la muestra estudiada y a los subconjuntos sintomatología (sequedad de laringe, disfonía, afonía y afonía al final de la jornada), factor de mal uso y abuso vocal (esfuerzo vocal en clase), factor de origen orgánico (reflujo gastroesofágico) y hábitos (tabaquismo y consumo de alcohol). Finalmente se calculó la probabilidad de ocurrencia de sintomatología y factores desencadenantes de trastornos de la voz en docentes.
El análisis descriptivo de las variables se realizó en SPSS Statistics 26.
Aspectos éticos
El protocolo fue aprobado por un Comité Institucional de Investigación y Ética (No. 38/19). Las participantes firmaron un consentimiento informado y autorizaron el uso de los datos.
Resultados
En la tabla 1 se muestra el promedio de edad, de años de antigüedad, el nivel de desempeño docente, la presencia de los hábitos tabaquismo y consumo de alcohol, así como tipo y grado de incapacidad percibida obtenida en el VHI-30.
Tabla 1. Características, hábitos, tipo y grado de incapacidad vocal
| Sintomatología | Valor |
|---|---|
| Características | x̅ (DE) |
| Edad | 38.9 (0.4) |
| Antigüedad | 15.6 (10.6) |
| Nivel de desempeño docente | (%) |
| Preescolar | 15.8 |
| Primaria | 53.9 |
| Secundaria | 30.3 |
| Hábitos | (%) |
| Tabaquismo | 17.8 |
| Consumo de alcohol | 46.1 |
| VHI-30 | (%) |
| Incapacidad física | 90.1 |
| Incapacidad funcional | 82.9 |
| Incapacidad emocional | 57.9 |
| Incapacidad leve | 81.6 |
| Incapacidad moderada | 15.1 |
| Incapacidad severa | 3.3 |
Las sintomatologías más frecuentes fueron esfuerzo vocal en clase (82.9%), sequedad de laringe (68.4%), disfonía (64.5%) y afonía (62.5%) (Tabla 2).
Tabla 2. Sintomatología y factores de riesgo
| Sintomatología | % |
|---|---|
| Esfuerzo vocal en clase | 82.9 |
| Sequedad de laringe | 68.4 |
| Disfonía | 64.5 |
| Afonía | 62.5 |
| Preocupación por la voz | 59.2 |
| La calidad de la voz afecta la vida personal y laboral | 55.3 |
| Afonía al final de jornada | 50 |
| Esfuerzo vocal habitual | 48.7 |
| Reflujo gastroesofágico | 47.4 |
| Atención foniátrica | 5.9 |
A partir de la sintomatología (sequedad de laringe, disfonía, afonía y afonía al final de la jornada), del factor mal uso y abuso vocal (esfuerzo vocal en clase), del factor de origen orgánico (reflujo gastroesofágico) y de los hábitos (tabaquismo y consumo de alcohol), se diseñaron diagramas de Venn Euler. En la figura 2, en la sección 1, se observa al universo (U) (maestros y maestras de la Alcaldía Tlalpan), al conjunto A que constituye a la muestra estudiada (maestras de educación básica), a los conjuntos B y C que representan disfonía, afonía, sequedad de laringe y reflujo gastroesofágico. Con base en la teoría de conjuntos, C es subconjunto de B (C⊂B) y B es subconjunto de A (B⊂A), de tal manera que C⊂B⊂A. El conjunto A abarca a las 152 docentes que aceptaron participar en el estudio. El subconjunto B se conforma por 98 maestras que autorreportaron disfonía y el subconjunto C incorpora a 82 que refirieron sequedad de laringe, de tal manera que fue posible calcular A∪B∪C = 152 maestras, B∪C = 98 y C = 82. Con base en lo anterior se calculó la probabilidad (P), de tal manera que la 
, es decir, el 64.47% tiene P de presentar disfonía. Así mismo, la 
indica que el 53.94% tiene probabilidad de presentar sequedad de laringe. Del mismo modo, a partir de los subconjuntos obtenidos, se calculó la P de que las maestras presenten disfonía y sequedad de laringe, 
reflejando una P de 83.67%.
Figura 2. Diagramas de sintomatología y reflujo gastroesofágico.
En la sección 2 del diagrama, el subconjunto B está constituido por 95 docentes que reportaron afonía y el subconjunto C por 71 que refirieron disfonía. Se calculó ABC = 152, BC = 95 y C = 71, de esta manera, la 
es decir, el 62.5% tiene P de presentar afonía; la 
indica que el 46.71% tiene P de presentar disfonía. El cálculo de la P de que las maestras presenten afonía y disfonía, 
indica una P del 74.73%.
En la sección 3, el subconjunto B está conformado por 72 maestras que refirieron reflujo gastroesofágico y el subconjunto C por 59 que refirieron disfonía. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 72 y C = 59, de esta manera la 
es decir, el 47.36% tienen P de presentar reflujo, la 
muestra que el 38.81% tiene P de presentar disfonía. El cálculo de la P de presentar reflujo gastroesofágico y disfonía, 
indica una P del 81.94%.
Continuando con la sintomatología (sequedad de laringe, disfonía, afonía, afonía al final de la jornada) y el factor de mal uso y abuso vocal (esfuerzo vocal en clase) se construyeron los diagramas que se muestran en la figura 3. En la sección 1, el subconjunto B está conformado por 104 docentes que refirieron sequedad de laringe y el subconjunto C por 95 que reportaron esfuerzo vocal en clase. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 104 y C = 95, de esta manera, la 
es decir, el 68.42% tienen P de presentar sequedad de laringe, la P(C) o
revela que el 62.5% tiene P de presentar esfuerzo vocal en clase. El cálculo de la P de presentar sequedad de laringe y esfuerzo vocal en clase, P(C⊂B)
indica una P del 91.34%.
Figura 3. Diagramas de sintomatología y esfuerzo vocal en clase.
En la sección 2, el subconjunto B esta conformado por 98 maestras que informaron disfonía y el subconjunto C por 88 que reportaron esfuerzo vocal en clase. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 98 y C =88, de esta manera, la 
es decir, el 64.47% tiene P de presentar disfonía, la 
indica que el 57.89% tiene P de presentar esfuerzo vocal en clase. El cálculo de la P de que las maestras presenten disfonía y esfuerzo vocal en clase, P(C⊂B)
muestra una P del 89.79%.
En la sección 3, el subconjunto B está conformado por 127 maestras que informaron esfuerzo vocal en clase y el subconjunto C por 88 que reportaron afonía. Se calculó ABC = 152, BC = 127 y C = 88, de esta manera, la 
es decir, 83.55% tiene P de presentar esfuerzo vocal en clase, la P(C)o
indica que el 57.89% tiene P de presentar afonía. El cálculo de la P de que las maestras presenten esfuerzo vocal en clase y afonía, P(C⊂B)
indica una P de 69.29%.
En la sección 4, el subconjunto B está conformado por 127 maestras que informaron esfuerzo vocal en clase y el subconjunto C por 73 que reportaron afonía al final de la jornada. Se calculó A∪B∪C = 152, BC = 127 y C = 73, de esta manera, la P(C⊂B)
es decir, el 83.55% tiene P de presentar esfuerzo vocal en clase, la 
indica que el 48.02% tiene P de presentar afonía al final de la jornada. El cálculo de la P de que las maestras presenten esfuerzo vocal en clase y afonía al final de la jornada, 
muestra una P del 57.48%.
Considerando el hábito tabáquico, el factor de abuso y mal uso vocal esfuerzo vocal en clase y sintomatología sequedad de laringe y disfonía, se crearon los diagramas de la figura 4. En la sección 1 el subconjunto B está conformado por 27 maestras que informaron tabaquismo y el subconjunto C por 23 que reportaron esfuerzo vocal en clase. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 27 y C = 23, de esta manera, la 
es decir, el 17.76% tienen P de ser fumadoras, la 
indica que el 15.13% tiene P de presentar esfuerzo vocal en clase. El cálculo de la P de que las maestras sean fumadoras y presenten esfuerzo vocal en clase, P(C⊂B)
muestra una P del 85.18%.
Figura 4. Diagramas de tabaquismo y sintomatología.
En la sección 2 el subconjunto B está conformado por 27 maestras que informaron tabaquismo y el subconjunto C por 18 que reportaron sequedad de laringe. Se calculó ABC = 152, BC = 27 y C = 18, de esta manera, la 
es decir, 17.76% tienen P de ser fumadoras, la 
indica que el 11.84% tiene P de presentar sequedad de laringe. El cálculo de la P de que las maestras sean fumadoras y presenten sequedad de laringe, P(C⊂B)
indica una P del 66.66%.
En la sección 3 el subconjunto B está conformado por 27 maestras que informaron tabaquismo y el subconjunto C por 17 que reportaron disfonía. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 27 y C = 17, de esta manera, la 
es decir, el 17.76% tienen P de ser fumadoras, la 
indica que el 11.18% tiene P de presentar disfonía. El cálculo de la P de que las maestras sean fumadoras y presenten disfonía, 
evidencia una P del 62.96%.
Considerando el hábito consumo de alcohol, el factor de mal uso y abuso vocal esfuerzo vocal en clase y sintomatología sequedad de laringe y disfonía, presentados en los diagramas de la figura 5, en la sección 1, el subconjunto B está conformado por 71 maestras que informaron consumo de alcohol y el subconjunto C por 68 que reportaron esfuerzo vocal en clase. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 71 y C = 68, de esta manera, la 
es decir, el 46.71% tiene P de consumir alcohol, la 
indica que el 44.73% tienen P de presentar esfuerzo vocal en clase. El cálculo de la P de que las maestras consuman alcohol y presenten esfuerzo vocal en clase, 
muestra una P del 95.77%.
Figura 5. Diagramas de consumo de alcohol y sintomatología.
En la sección 2, el subconjunto B está conformado por 71 maestras que informaron consumo de alcohol y el subconjunto C por 51 que reportaron sequedad de laringe. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 71 y C = 51, de esta manera, la 
es decir, 46.71% tiene P de consumir alcohol, la P(C)o
indica que el 33.55% tienen P de presentar sequedad de laringe. El cálculo de la P de que las maestras consuman alcohol y presenten sequedad de laringe, 
indica una P del 71.83%.
En la sección 3, el subconjunto B está conformado por 71 maestras que informaron consumo de alcohol y el subconjunto C por 49 que reportaron disfonía. Se calculó A∪B∪C = 152, B∪C = 71 y C = 49, de esta manera, la 
es decir, 46.71% tienen P de consumir alcohol, la 
indicando que el 32.23% tienen P de presentar disfonía. El cálculo de la P de que las maestras consuman alcohol y presenten disfonía P(C⊂B)
muestra una P del 69.01%.
Discusión
Usar herramientas poco habituales para analizar datos, así como conocer su distribución y relación como parte del análisis estadístico en poblaciones estudiadas, facilita la presentación de resultados de forma objetiva, de esta manera, utilizar la teoría de los conjuntos de Venn Euler favorece una representación clara del comportamiento de los datos con respecto a una misma población y a una misma distribución, posibilitando la visualización y el cálculo de las intersecciones probabilísticas entre las variables estudiadas. En el presente estudio se observa que todas las docentes manifestaron autopercepción de incapacidad vocal, principalmente física y funcional con grado de incapacidad leve. Estos resultados son consistentes con datos reportados en estudios similares9,13,15,16, así mismo, en concordancia con la literatura, fue interesante la presencia de sequedad de laringe1,15,17,18, afonía19 y disfonía3,15,17,18 como principales sintomatologías, y esfuerzo vocal en clase2,3,4,18, reflujo gastroesofágico13,18 y hábitos como tabaquismo y consumo de alcohol1,6,16,20 como factores desencadenantes. En este estudio se encontraron intersecciones probabilísticas importantes entre las que destacan la probabilidad de que las docentes presenten disfonía y sequedad de laringe (93.67%), reflujo y disfonía (81.94%), así como consumo de alcohol, sequedad de laringe, disfonía y tabaquismo con esfuerzo vocal en clase (95.77, 91.34, 89.79 y 85.18%).
En la vida cotidiana y el ejercicio profesional de los maestros convergen diferentes factores que favorecen el riesgo de adquirir o agravar trastornos de la voz7 (Fig. 1), afectando sustancialmente su desempeño laboral y calidad de vida1,4. Es frecuente observar en la literatura el reporte de ausentismo laboral1,5,7,11,15 por incapacidad médica1,15 y posible ausencia sin solicitud previa15, que se sugiere que puede tener efectos perjudiciales en la calidad de la enseñanza, posible discontinuidad en el contenido curricular y afectaciones en el aprendizaje de los alumnos4, además de pérdida de ingresos, periodos de rehabilitación de variable duración, conduciendo incluso a un cambio de profesión o jubilación anticipada4,11.
El desconocimiento de información sobre cuidados de la voz y los factores de mal uso y abuso vocal, malos hábitos, ambientales y de origen orgánico, favorece la incidencia y prevalencia de patología vocal, como la disfonía3, la afonía21, la lesión o trauma en cuerdas vocales1, el edema de Reinke6,10, la laringitis ácida8, los pólipos y nódulos cordales6,10,11, entre otras. En la literatura se ha hecho referencia a que habitualmente los docentes refieren autopercibir cambios en la intensidad y tono (más grave o agudo) de la voz, así como disfonía1, por lo que sería importante que durante la formación docente se implementaran contenidos académicos orientados al cuidado y educación de la voz, y que, incluso, los colegios consideraran cursos de actualización o jornadas de control sanitario de la voz en su personal como medida de prevención, además de contar con instalaciones adecuadas1,4 (adecuada reverberación en el interior del aula, buena ventilación, bajos niveles de ruido al exterior del salón de clase2, etc.) que favorezcan el mantenimiento de una buena salud vocal1. Así mismo, como parte de la atención y cuidado sanitario, sería importante que los docentes fueran derivados periódicamente al médico foniatra, como una estrategia más de prevención5 y de ser necesario iniciar tratamiento y terapia de voz con personal de salud especializado6.
Diferentes estudios han informado que los docentes imponen una gran exigencia a su voz, como consecuencia de impartición de clases durante varias horas consecutivas, casos en los que no se cuenta con el tiempo suficiente para que las cuerdas vocales descansen y se recuperen4,5,18,22. Es común que se impartan clase en aulas ruidosas4,5, lo cual, se ha informado, suele ser más frecuente en el nivel de educación básica, principalmente con estudiantes de primaria23, en donde al parecer es difícil controlar conductualmente4,17 a los grupos y se considera que uno de los motivos suele ser la gran cantidad de alumnos por salón de clase4,8. Cuidar estos factores evitaría que los docentes traten de competir con el ruido ambiental, para lo cual incrementan el volumen de la voz, favoreciendo el esfuerzo vocal y por ende la presencia de lesiones laríngeas y trastornos de la voz2,4.
En la literatura se plantean diferentes recomendaciones como el uso de micrófonos6,24,25 y amplificadores, lo cual reduciría la necesidad de competir con el ruido producido dentro o fuera del aula4,25, clases con una cantidad de alumnos manejable4, promover la propiocepción y autoconocimiento de la voz con la finalidad de detectar cambios en el tono e intensidad de la voz, así como la aparición de esfuerzo vocal, irritación laríngea frecuente, etc.6, realizar ejercicios de postura, tono muscular de estructuras relacionadas con la producción de la voz y respiración que favorezcan la producción y mantenimiento de la voz6, evitar exponerse a factores de riesgo6 o bien implementar acciones que eviten el desarrollo de alteraciones de la voz (Fig. 1).
Conclusiones
Utilizar la teoría de conjuntos de Venn Euler proporciona una representación clara del comportamiento de los datos con respecto a una misma población y a una misma distribución, posibilitando la visualización y el cálculo de intersecciones probabilísticas entre las variables estudiadas. A partir de esta propuesta, fue posible establecer que las docentes de educación básica de la Alcaldía Tlalpan presentan una alta probabilidad de presentar disfonía y sequedad de laringe, reflujo gastroesofágico y disfonía, así como, consumo de alcohol, sequedad de laringe, disfonía y tabaquismo con esfuerzo vocal en clase.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios de los autores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
