Introducción
El sueño es un proceso biológico y reversible determinado por el ciclo circadiano y regulado principalmente por la melatonina del núcleo supraquiasmático, que se incrementa por la noche en ausencia de la luz solar1,2.
La Academia Americana de Medicina del Sueño lo clasifica en dos tipos3:
- Sueño no MOR. Periodo de sueño ligero, frecuentemente inicial. Se subdivide en: fase N1, somnolencia o inicio de sueño ligero; fase N2, la temperatura, frecuencia cardiaca y respiratoria disminuyen, y fase N3 o sueño de ondas lentas, la fase más profunda, con presencia de ondas electroencefalográficas lentas.
- Sueño MOR. Periodo de movimientos oculares rápidos, con disminución del tono muscular, excepto los esfínteres y los movimientos respiratorios; las frecuencias cardiaca y respiratoria son irregulares. Se producen las ensoñaciones.
Los recién nacidos a término ya presentan sueño con fase MOR. A la edad de 3 y 5 años, duermen aproximadamente de 10 a 12 horas diarias, con siestas4.
El trastorno del sueño en la edad pediátrica se define como una alteración de la función fisiológica que controla el sueño y opera durante este. Es decir, es una función anormal del control y desarrollo del sueño, que excluye las variaciones funcionales que generalmente son patrones de sueño no satisfactorios para el niño, los padres o el pediatra2.
El 30% de niños en el mundo presenta algún trastorno de sueño (TS), de los cuales el 10% tiene dificultades de aprendizaje secundario a la fatiga diurna. Otras asociaciones son la obesidad y resistencia a la insulina3,5.
En el paciente pediátrico los TS son motivo de consulta frecuente, pero no así con los lactantes, donde los padres tienen dificultades para reconocerlos porque lo consideran normal. Identificar los problemas de sueño previene efectos negativos como irritabilidad, problemas de comportamiento, bajo rendimiento y dificultades de aprendizaje6.
La Clasificación Internacional de los TS considera cuatro categorías: disomnias, parasomnias, asociados a enfermedades psiquiátricas o neurológicas y no clasificables. Las disomnias son los trastornos del inicio y mantenimiento del sueño, que pueden ser intrínsecos, extrínsecos o trastornos del ritmo circadiano. Las parasomnias son eventos físicos y experiencias indeseables que ocurren al inicio, durante o después del sueño; pueden ser tanto durante el sueño MOR como no MOR3,7.
A diferencia de artículos recientes sobre el tema en pacientes pediátricos, en este estudio el objetivo fue detectar TS en niños sin trastornos del neurodesarrollo ya identificados.
Material y métodos
Estudio descriptivo, transversal y prospectivo en el cual se determinó la frecuencia de trastornos del sueño en niños de 2 a 16 años que acudían a consulta externa de pediatría a un hospital de segundo nivel de Puebla, México. A los padres de familia de los pacientes que aceptaron firmar consentimiento informado se les aplicó el Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) en su versión breve en castellano. Se excluyeron pacientes con trastornos del neurodesarrollo identificados.
El instrumento PSQ permite el cribado de TS como somnolencia diurna, insomnio, movimientos periódicos de las piernas, relacionados con mala higiene del sueño, por fijación de límites y parasomnias. Consta de 22 ítems en tres dominios: conducta durante la noche y mientras duerme, conducta durante el día y otros problemas posibles, e hiperactividad. Está diseñado para su aplicación en padres de pacientes de 2 a 18 años8,9. Este cuestionario identifica a los pacientes con TS, pero no excluye el requerimiento de confirmación con polisomnografía, hasta el momento considerado el método de referencia4. Para alcanzar adecuados puntajes de sensibilidad y especificidad (85 y 87% respectivamente) se requiere al menos el 33% de respuestas afirmativas, sin contar las preguntas con respuestas «no sé»9.
Además, si durante la aplicación del PSQ el/la padre/madre refería por iniciativa propia algún trastorno del sueño, se les realizaba un interrogatorio dirigido por pediatría para verificar el diagnóstico de algún TS específico.
El análisis estadístico se efectuó utilizando estadística descriptiva y χ2 para comparar la frecuencia de los TS por grupos de edad y sexo. Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences de IBM versión 25.
Los padres de familia firmaron una carta de consentimiento informado para la aplicación del cuestionario y divulgación de los resultados. Los pediatras tratantes de los pacientes detectados con TS fueron informados inmediatamente para su atención adecuada y oportuna. La información recabada se manejó con estricta confidencialidad y para fines exclusivos de investigación. El presente estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud n.° 2102 del Instituto Mexicano del Seguro Social.
Resultados
El PSQ fue aplicado a 110 padres de familia cuyos hijos cumplieron los criterios de selección. De ellos, 26 cuestionarios con al menos el 33% de las respuestas afirmativas. De ellos, 16 (61.5%) correspondieron a pacientes del sexo masculino y 10 (38.5%) del sexo femenino. Su distribución por edades fue: 2 a 5 años 6 (23.1%) pacientes, 6 a 12 años 14 (53.8%), 13 a 16 años 6 (23.1%). Por escolaridad: preescolar 5 (19.2%) pacientes, primaria 14 (53.8%), secundaria 4 (15.3%) y preparatoria 3 (11.5%).
Los TS detectados tanto por el PSQ como por el interrogatorio por Pediatría se concentraron en cuatro grupos: trastornos respiratorios, somnolencias, hiperactividad y alteraciones físicas. El 100% de los pacientes con detección de TS reportaron trastornos respiratorios y somnolencias en el PSQ. La distribución en cada grupo por sexo y grupo etario se ilustra en las tablas 1–4.
Tabla 1. Grupo de trastornos respiratorios del sueño
| Tipo | Resultado | Sexo | Edad (años) | Total (n = 26) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F (n = 10) | M (n = 16) | p | 2-5 (n = 6) | 6-12 (n = 14) | 13-16 (n = 6) | p | |||
| Roncador frecuente | Sí | 0% | 37.5% | 0.04 | 33.33% | 21.42% | 16.66% | 0.75 | 23.07% |
| No sé | 20% | 0% | 0% | 7.14% | 16.66% | 7.69% | |||
| Roncador siempre | Sí | 10% | 37.5% | 0.20 | 16.66% | 28.5% | 33.33% | 0.77 | 26.92% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Respiración Fuerte | Sí | 50% | 68.75% | 0.71 | 33.33% | 64.28% | 66.66% | 0.32 | 57.69% |
| No sé | 0 | 6.25% | 0% | 0% | 16.66% | 3.84% | |||
| Roncador fuerte | Sí | 50% | 68.75% | 0.37 | 66.66% | 71.42% | 33.33% | 0.45 | 61.53% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Problemas para respirar mientras duerme | Sí | 30% | 87.5% | 0.006 | 66% | 57.14% | 83.33% | 0.62 | 65.38% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Apneas observadas | Sí | 0 | 37.5% | 0.13 | 50% | 21.42% | 0% | 0.07 | 23.07% |
| No sé | 10.0% | 6.25% | 16.6% | 0% | 16.6% | 7.69% | |||
| Respiración oral diurna | Sí | 70% | 56.25% | 0.94 | 33.33% | 57.14% | 100% | 0.11 | 61.53% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Boca seca al despertar | Sí | 90% | 87.5% | 0.85 | 66.66% | 92.85% | 100% | 0.15 | 88.46% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
Tabla 2. Grupo de somnolencias
| Tipo | Resultado | Sexo | Edad (años) | Total (n = 26) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F (n = 10) | M (n = 16) | p | 2-5 (n = 6) | 6-12 (n = 14) | 13-16 (n = 6) | p | |||
| Sueño no reparador | Sí | 60% | 87.5% | 0.24 | 83.33% | 71.42% | 83.33% | 0.92 | 76.92% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Somnolencia diurna | Sí | 80% | 68.75% | 0.81 | 66.66% | 64.28% | 100% | 0.26 | 73.07% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Somnolencia en la escuela | Sí | 10% | 31.25% | 0.34 | 66.66 | 7.14% | 16.66 | 0.08 | 23.07% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Dificultad para despertar | Sí | 80% | 62.5% | 0.52 | 66.66% | 71.42% | 66.66% | 0.82 | 69.23% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Enuresis | Sí | 40% | 68.75% | 0.15 | 100% | 42.85% | 50% | 0.08 | 53.84% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
Tabla 3. Grupo de hiperactividad
| Tipo | Reporte | Sexo | Edad (años) | Total (n = 26) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F (n = 10) | M (n = 16) | p | 2-5 (n = 6) | 6-12 (n = 14) | 13-16 (n = 6) | p | |||
| No pone atención | Sí | 50% | 31.25% | 0.37 | 0% | 57.14% | 33.33% | 0.11 | 38.46% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Dificultad para organizarse | Sí | 30%% | 43.75% | 0.33 | 66.66% | 28.57% | 33.33% | 0.45 | 38.46% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Se distrae fácilmente | Sí | 60% | 62.5%% | 0.60 | 66.66% | 57.14% | 66.66% | 0.96 | 61.53% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Inquietud de extremidades | Sí | 40% | 43.75% | 0.69 | 33.33% | 42.85% | 33.33% | 0.96 | 38.46% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Actividad permanente | Sí | 20% | 37.5% | 0.52 | 33.33% | 28.57% | 33.33% | 0.82 | 30.76% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Interrupción a los demás | Sí | 30% | 43.75% | 0.33 | 66.66% | 35.71% | 16.66% | 0.42 | 38.46% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
Tabla 4. Grupo de alteraciones físicas
| Tipos | Resultado | Sexo | Edad (años) | Total (n = 26) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F (n = 10) | M (n = 16) | p | 2-5 (n = 6) | 6-12 (n = 14) | 13-16 (n = 6) | p | |||
| Cefalea matutina | Sí | 70% | 43.75% | 0.46 | 33.33% | 57.14% | 66.66% | 0.80 | 53.84% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Retraso en el crecimiento | Sí | 20% | 31.25% | 0.42 | 16.66% | 42.85% | 0% | 0.26 | 26.92% |
| No sé | 10% | 0% | 0% | 7.14% | 0% | 3.84% | |||
| Obesidad | Sí | 0% | 37.5% | 0.04 | 33.33% | 21.42% | 16.66% | 0.62 | 23.07% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
Los TS más frecuentes en el grupo de trastornos respiratorios son boca seca al despertar (88.46%), problemas para respirar mientras duerme (65.38%) y respiración oral diurna (61.53%), predominantemente en hombres. El grupo de edad más afectado es de 6 a 12 años. Sin embargo, el predominio masculino fue significativo únicamente en el trastorno roncador frecuente y problemas para respirar mientras duerme (p = 0.04 y 0.006, respectivamente) (Tabla 1). Las incidencias de este grupo se muestran en la figura 1.
Figura 1. Incidencia de los trastornos respiratorios del sueño (n = 110).
En el grupo de somnolencias los trastornos más frecuentes fueron sueño no reparador (76.92%) y somnolencia diurna (73.07%), sin diferencias significativas por sexo y edad (Tabla 2). Las incidencias de este grupo se muestran en la figura 2.
Figura 2. Incidencia de las somnolencias (n = 110).
En el grupo de hiperactividad, los trastornos más frecuentes son: se distrae fácilmente (61.53%) e inquietud de extremidades (38.46%), nuevamente sin diferencias significativas por sexo y edad (Tabla 3). Las incidencias de este grupo se muestran en la figura 3.
Figura 3. Incidencia de los trastornos del sueño por hiperactividad (n = 110).
En el grupo de alteraciones físicas las más frecuentes fueron cefalea matutina (53.84%) y retraso en el crecimiento (26.92%). Solo en obesidad el predominio masculino fue significativo (p = 0.04), no así las diferencias por grupo de edad (Tabla 4). Las incidencias de este grupo se muestran en la figura 4.
Figura 4. Incidencia de las alteraciones físicas (n = 110).
Los TS identificados por la entrevista con el pediatra fueron: sonambulismo10, pesadillas11, terrores nocturnos, despertares nocturnos12 y bruxismo10. De ellos, los más frecuentes fueron: pesadillas y terrores nocturnos. De igual forma, las diferencias halladas en los grupos por sexo y edad no fueron significativas (Tabla 5). En la figura 5 se muestran las incidencias de este grupo en contraste con las de cada uno de los grupos de TS detectados por el PSQ.
Tabla 5. Trastornos del sueño detectados en entrevista con pediatría
| Tipo | Resultado | Sexo | Edad (años) | Total (n = 26) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F (n = 10) | M (n = 16) | p | 2-5 (n = 6) | 6-12 (n = 14) | 13-16 (n = 6) | p | |||
| Sonambulismo | Sí | 30% | 12.5% | 0.58 | 0% | 35.71% | 0% | 0.10 | 19.23% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Pesadillas | Sí | 80% | 50% | 0.19 | 66.66% | 57.14% | 66.66% | 0.96 | 61.53% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Terrores nocturnos | Sí | 80% | 43.75% | 0.19 | 83.33% | 57.14% | 33.33% | 0.42 | 57.69% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |||
| Despertares Nocturnos | Sí | 40% | 43.75% | 0.69 | 33.33% | 50% | 33.33% | 0.96 | 38.46% |
| No sé | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | 0% | |
| Bruxismo | Sí | 50% | 56.25% | 0.14 | 66.66% | 71.42% | 0% | 0.09 | 53.84% |
| No sé | 20% | 0% | 0% | 7.14% | 16.66% | 7.69% | |||
Figura 5. Incidencia de los trastornos del sueño (n = 110).
Cuando se compararon las diferencias del grupo de alteraciones físicas del PSQ con los TS de otros dominios del PSQ y los identificados por pediatría, solo la asociación entre apneas observadas y obesidad resultó significativa. De los seis pacientes (todos varones) con apneas observadas, cinco reportaron obesidad y solo uno no fue obeso. El padre de uno de los pacientes con obesidad respondió «no sé» al interrogar sobre la observación de apneas. Las diferencias entre ambos grupos se compararon mediante χ2 (p = 0.039).
Un total de 25 (22.72%) pacientes presentaron al menos tres o más TS.
Discusión
El objetivo del presente trabajo fue identificar TS no detectados en pacientes de 2 a 16 años sin evidencias de alteraciones del neurodesarrollo.
El sueño es un proceso biológico que en la edad pediátrica favorece la liberación de la hormona del crecimiento, fortalece la memoria y reestablece la energía13. Cuando los mecanismos que regulan este proceso fisiológico son alterados y producen cambios a nivel conductual, psicológico y metabólico, se define como TS. Estos pueden presentarse en la etapa de inicio-mantenimiento o en la del ciclo sueño-vigilia14.
En México se estima que entre un 10 y 40% de niños en etapa preescolar y escolar tienen algún TS13. En el presente estudio el 23.63% del total de pacientes presentaron algún TS. Una cifra importante, considerando que no se tomaron en cuenta pacientes con alteraciones del neurodesarrollo identificadas. Todos los pacientes con TS reportaron trastornos respiratorios y somnolencias. Por lo tanto, destaca la frecuencia alta de pacientes que presentaron dos o más TS.
Llama la atención que, si bien se encontró mayor frecuencia en la edad de 6 a 12 años y en varones, estos predominios no alcanzaron en general significado estadístico. Sin embargo, otros autores han reportado hallazgos similares y significativos13.
El TS más frecuente del grupo trastornos respiratorios fue boca seca, seguido de problemas para respirar mientras duerme y respiración oral. Existen reportes que ubican los ronquidos y la apnea obstructiva durante el sueño con una prevalencia en niños del 27 y 5.7% respectivamente15.
Diversos artículos destacan una correlación entre obesidad y los trastornos respiratorios del sueño4–6,14,15. En nuestro estudio solo seis pacientes tenían obesidad. Solo la asociación con el TS apneas observadas fue significativa. El tamaño de muestra explica la disparidad entre la prevalencia de trastornos respiratorios y la obesidad en este estudio. Por otra parte, también existen entidades causales de apneas y diferentes de la obesidad, sobre todo estructurales, tales como paladar pequeño, mandíbula retroposicionada y/o hipertrofia adenoamigdalina, no incluidos en la pesquisa. De igual forma, las causas de obesidad son muy variadas, no solo TS. Sin embargo, nada de eso le quita relevancia al hallazgo de este estudio15.
Todos los pacientes detectados reportaron somnolencias como uno de los TS que portaban. Predominaron sueño no reparador y somnolencias diurnas. A los pacientes con somnolencia diurna excesiva les resulta difícil mantener la concentración y el estado de alerta, con impacto en su función cognitiva16. Por lo tanto, la repercusión en el rendimiento académico, deportivo y social es alto16, aspecto que no fue explorado en este estudio. Esta debilidad es un área de oportunidad para trabajos futuros.
En el dominio de hiperactividad del PSQ predominaron distracción con facilidad e inquietud de extremidades. Son trastornos que se presentan al inicio del sueño, y son muy frecuentes en menores de 18 meses, pero a los cinco años solo inciden en un 5% de los casos17. Es importante no confundir este dominio con el diagnóstico de trastorno por déficit de atención e hiperactividad propiamente dicho. La versión breve del PSQ que se utilizó es este estudio puede sugerir profundizar en el diagnóstico de esta entidad. En la versión extensa se utilizan todos los criterios del Manual de Enfermedades de la Sociedad Americana de Psiquiatría (DSM-5). De cualquier forma, se recomienda la entrevista especial con un experto en el tema para confirmar el diagnóstico8.
En el grupo de alteraciones físicas fue más frecuente encontrar cefalea matutina. Los TS y la cefalea a menudo son comórbidos que impactan de forma negativa sobre la salud y calidad de vida de quien padece el trastorno. El insomnio y el síndrome de apnea obstructiva del sueño con ronquidos se observan en pacientes con cefaleas diarias18,19. Sin embargo, no se encontró asociación en el presente trabajo, probablemente por una muestra relativamente pequeña.
En cuanto a los TS detectados durante la encuesta y corroboradas por entrevista con Pediatría, fueron frecuentes las alteraciones en la fase MOR (pesadillas11 y terrores nocturnos12) y el bruxismo10. Las pesadillas son episodios recurrentes de despertares nocturnos con recuerdos de emociones disfóricas desagradables de miedo, ansiedad, tristeza, rabia o disgusto10. Su frecuencia en la edad pediátrica se reporta entre el 8 y 15%20,21. La incidencia en este estudio resultó en los límites superiores (14.64%).
Los terrores nocturnos ocurren en el 1-6.5% de los niños de 1-12 años, con un pico entre los 5 y los 7 años. Se caracterizan por despertares bruscos, agitación, gritos, llanto y/o sensación de miedo; pueden presentar desorientación o confusión y activación autonómica (sudoración, enrojecimiento facial, midriasis, diaforesis, taquicardia). Ocurren con frecuencia en personas con síndrome de apnea obstructiva. Son típicos entre los 3 y 6 años12,22. En la investigación realizada la incidencia total fue mayor, 13.63%, con frecuencias altas en las edades de 6 a 12 y 13 a 17 años. Este hallazgo amerita investigaciones posteriores y más detalladas.
El bruxismo10 es un rechinido involuntario de dientes que puede ocurrir en vigilia o en sueño; está presente en el 50% de la población pediátrica y puede significar un verdadero trastorno del sueño cuando ocurre por la noche, al dormir18,19. Se incluyen en los trastornos del movimiento relacionados con el sueño, según la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño14. Se asocia a trastornos de inicio y mantenimiento de sueño, como parasomnias, problemas respiratorios, somnolencia y sueño no reparador23. En el trabajo realizado se encontró presente en el 53.84% como TS.
Dentro de este grupo, los TS menos frecuentes fueron los despertares nocturnos y el sonambulismo. Los primeros, normales hasta los 3 años, suelen representar un TS cuando ocurren en más de tres ocasiones por la noche, o durante más de 20 minutos con dificultad de volver a conciliar el sueño, en más de tres noches a la semana24. Se reporta su presencia hasta en el 13% de los niños21, en este trabajo resultó en un 9%. El sonambulismo consta de comportamientos complejos episódicos que pueden ser desde gesticulaciones hasta vestirse y/o caminar9. Puede presentarse hasta en el 3 a 13.5% de los niños25, en este estudio fue del 4.54%.
Destaca también el hallazgo de una incidencia del cerca del 23% de portadores de tres o más TS, mucho mayor al reporte de Gupta y cols. que lo ubican en frecuencias del 13% en niños hindúes21. Abundar en este indicio es tarea de futuros estudios al respecto en población mexicana.
Una limitación del presente estudio fue la utilización del PSQ para establecer el diagnóstico. Se requiere realizar polisomnografía, pero su accesibilidad es limitada en nuestro medio26.
Son necesarios más estudios sobre los TS en niños sin alteraciones detectadas del neurodesarrollo, ya que a pesar de ser motivo de consulta frecuente26, las actualizaciones al respecto son insuficientes.
También son necesarios más estudios y con mayor tamaño de muestra para mejorar la detección de TS en poblaciones como la presente, y con mayor significancia estadística.
A la luz de los presentes resultados podemos concluir que la incidencia de TS en niños sin trastornos del neurodesarrollo detectados es del 23.6%. Las somnolencias y los trastornos respiratorios son los más frecuentes.
Financiamiento
Los autores declaran que este trabajo se realizó con recursos propios de los autores.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado por escrito de los pacientes o sujetos mencionados en el artículo. El autor correspondiente está en posesión de este documento.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
