Introducción
Las lesiones de menisco se presentan con una frecuencia anual estimada de 60-70 casos incidentes por cada 10,000 personas1, asociadas principalmente a eventos traumáticos o como resultado de un proceso degenerativo2,3. Las lesiones de ligamento cruzado anterior (LCA) se presentan con una frecuencia del 13-20.3%, y con menor frecuencia son lesiones de menisco mediales (10.8-19%) y laterales (3.7-8%)4.5. En sujetos con lesiones agudas (< 8 semanas) de LCA, las lesiones meniscales asociadas, laterales y mediales se presentan en el 19.6-72.7% de los casos6,7, y además se desarrollan mayormente conforme al tiempo transcurrido entre la lesión de LCA y el tratamiento de esta8.
Se ha reportado que, en sujetos con lesiones de menisco, existe un daño condral concomitante en el 51% de los casos9. Tanto las lesiones meniscales como las condrales se asocian con desenlaces desfavorables, como dolor, rango de movimiento reducido, limitaciones funcionales y cambios articulares y radiográficos, incluido el desarrollo de osteoartritis10–12. Aunque la presentación de síntomas varía de acuerdo con el tipo de lesión, suelen asociarse a la gravedad de esta2,13–17. La artroscopia de rodilla es una alternativa común de tratamiento que permite la reparación de las lesiones, mejorando el perfil de carga y restaurando las presiones de contacto tibiofemoral18; adicionalmente, permite la confirmación del diagnóstico del tipo y la gravedad de la lesión meniscal o condral5,19. De todos los procedimientos ortopédicos ambulatorios realizados anualmente, 984,999 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 895,999-1,073,215) corresponden a artroscopias de rodilla20, y se estima que un equipo quirúrgico realiza en ese mismo periodo una mediana de 330 (IC95%: 110-2,600) de estos procedimientos21.
El tratamiento preventivo se ha propuesto para pacientes con lesiones de LCA22; sin embargo, al desconocer las características de los sujetos con lesiones de menisco no asociadas al LCA, el tratamiento preventivo no se ha discutido para este subgrupo. Las investigaciones respecto al tratamiento quirúrgico de lesiones de menisco que incluye la artroscopia solo lo han contrastado con la meniscectomía abierta23, y las búsquedas sistemáticas para la realización de este estudio nos permitieron notar la ausencia de trabajos para comparar la eficacia de tratamientos en sujetos con lesiones de menisco concomitantes a lesión condral, mientras en sujetos con lesión de LCA se han evaluado desenlaces a corto plazo24.
Previamente, en el estudio de sujetos con tratamiento artroscópico de rodilla para lesiones de menisco agudas o crónicas, mediales o laterales, se asoció la gravedad de la lesión condral con un mayor riesgo de presentar osteoartritis de rodilla8. Aunque se han estudiado los mecanismos de las lesiones de menisco25 —que se clasifican según la ocurrencia de la lesión: 1) durante actividad deportiva, 2) sin lesión (frecuencia esperada 38.8%) y 3) en reposo (frecuencia esperada 28.8%)3,17—, además de la asociación entre diversas características de los pacientes y de los mecanismos de lesión3, o del tipo de lesión18, estos estudios se centran en lesiones de LCA o en sujetos con osteoartritis; además, al tomar como desenlace las características de la lesión condral, se ha estudiado su presencia o ausencia, pero no la gravedad de esta26,27.
Debido a la escasez de información respecto a sujetos con lesiones de menisco mediales y laterales, nos propusimos como objetivo de estudio identificar las características del paciente antes de someterse a artroscopia de rodilla, y su asociación con la gravedad de la lesión condral en sujetos con estas lesiones meniscales de forma aislada.
Método
Este estudio es un análisis secundario de datos, evaluados de forma transversal, de un estudio previamente aprobado por el comité de ética e investigación del Centro Médico ABC, llevado a cabo entre el 01-04-2020 y el 01-02-2023, en el que se buscaba evaluar el efecto de un analgésico sobre el control del dolor posoperatorio en sujetos que recibían tratamiento con artroscopia de rodilla. Participaron sujetos que firmaron el consentimiento informado y que cumplían con las siguientes características: lesión simple de menisco, con lesiones condrales clasificadas como grado I-III de acuerdo con los criterios de Outerbridge utilizando imágenes de resonancia magnética sin contraste. Se excluyó a aquellos sujetos con enfermedades neuromotoras, antecedentes de cirugía ortopédica de rodilla, inestabilidad que incluía lesiones ligamentarias de rodilla, adicciones, enfermedades mentales en tratamiento médico (psicotrópicos, antidepresivos, sedantes), enfermedades hepáticas, candidatos a recibir anestesia epidural o peridural, con dolor crónico en tratamiento, y mujeres embarazadas o lactando.
Características de los participantes
Se tomaron variables de los expedientes de los participantes previo a la artroscopia de rodilla, incluyendo sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), tiempo de evolución (días desde el primer síntoma o desde el momento de instauración de la lesión), actividad física (reportada por el paciente, con duración ≥ 150 minutos por semana) y mecanismo de la lesión (traumático: síntomas asociados a la lesión mientras el paciente realizaba actividad deportiva; degenerativo: síntomas asociados a la aparición de la lesión durante la realización de actividad no deportiva o estando en reposo.
Evaluación del desenlace
La gravedad de la lesión condral se evalúo mediante la graduación de la lesión de cartílago de acuerdo con la clasificación de Outerbridge al momento de la cirugía (Tabla 1)28.
Tabla 1. Clasificación de Outerbridge: características de la lesión de cartílago17
| Grado | Característica |
|---|---|
| 0 | Normal |
| I | Reblandecimiento y edema del cartílago, sin fisuras |
| II | Fisura o fragmentación en la superficie, que no llega al hueso subcondral no excede 1.5 cm en diámetro |
| III | Fisura del hueso subcondral en un área mayor a 1.5 cm |
| IV | Exposición del hueso subcondral |
Manejo de datos y análisis estadístico
Los datos pertenecen a la evaluación basal de sujetos participantes en un ensayo clínico; no hubo pérdida de información de ninguna de las variables evaluadas para este estudio. Los análisis bivariados se realizaron con pruebas de ANOVA o Kruskal-Wallis cuando fue pertinente, además de pruebas de χ2. Se utilizó de forma adicional análisis de regresión logística para determinar las medidas de riesgo; en este caso se realizó una compresión de las categorías II-III de la gravedad de la lesión en una sola categoría, para tener un desenlace dicotómico. Además, se llevaron a cabo un análisis de consolidación conjunta para identificar la interacción multicategórica de las variables relevantes y una prueba Φ para colinealidad entre variables dicotómicas. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25 y se consideró significativo un valor de p < 0.05. Debido al uso de los datos disponibles, se calculó el poder estadístico para las diferencias encontradas con ayuda del programa OpenEpi29.
Resultados
Se incluyeron 70 sujetos agendados para recibir tratamiento con artroscopia de rodilla que firmaron el consentimiento informado. De ellos, 51 (72.9%) eran de sexo femenino, presentaban una edad promedio de 39 ± 11 años y el tiempo de evolución desde la instauración de la lesión fue de 6 días (rango: 3-9). En la tabla 2 se muestran las diferencias en las características de los sujetos y las tres categorías de acuerdo con la clasificación de Outerbridge, siendo de importancia para las variables edad, IMC, tiempo de evolución y mecanismo de la lesión.
Tabla 2. Diferencias en las características clínicas de los pacientes de acuerdo con la gravedad de la lesión
| Característica (variable) | Total (n = 70) | Outerbridge I (n = 23; 32.8%) | Outerbridge II (n = 34; 48.6%) | Outerbridge III (n = 13; 18.6%) | p |
|---|---|---|---|---|---|
| Sexo | |||||
| Hombre | 19 (27.1) | 7 (36.8) | 9 (47.4) | 3 (15.8) | 0.886 |
| Mujer | 51 (72.9) | 16 (31.4) | 25 (49.0) | 10 (19.6) | |
| Edad media, años | 39 ± 11 | 34 ± 11 | 40 ± 10 | 46 ± 10* | 0.004 |
| Edad | |||||
| 18-35 años | 26 (37.1) | 13 (50.0) | 10 (38.5) | 3 (11.5) | 0.028 |
| 36-60 años | 44 (62.9) | 10 (22.7) | 24 (54.5) | 10 (22.7) | |
| Índice de masa corporal, kg/m2 | 25 (21-27) | 23 (20-27) | 24 (22-26) | 26 (25-35) | 0.024 |
| < 25, normal | 35 (50.0) | 14 (40.0) | 18 (51.4) | 3 (8.6) | 0.083 |
| ≥ 25, sobrepeso | 35 (50.0) | 9 (25.7) | 16 (45.7) | 10 (28.6) | |
| Tiempo de evolución, días | 6 (3-9) | 5 (3-8) | 7 (2-15) | 8 (3-8) | 0.755 |
| Tiempo de evolución | |||||
| < 14 días | 59 (84.3) | 23 (39.0) | 25 (42.4) | 11 (18.6) | 0.027 |
| ≥ 14 días | 11 (15.7) | 0 (0.0) | 9 (81.8) | 2 (18.2) | |
| Actividad física | |||||
| Sedentario | 51 (72.9) | 16 (21.4) | 25 (49.0) | 10 (19.6) | 0.886 |
| Activo | 19 (27.1) | 7 (36.8) | 9 (47.4) | 2 (15.8) | |
| Mecanismo de la lesión | |||||
| Traumático | 55 (78.6) | 22 (40.0) | 27 (49.1) | 6 (10.9) | 0.002 |
| Degenerativo | 15 (21.4) | 1 (6.7) | 7 (46.7) | 7 (46.7) | |
|
* 1 vs. 3 (0.003). |
|||||
En la tabla 3 se muestra la asociación entre las características de los sujetos y la presencia de mayor gravedad de la lesión condral (Outerbridge II y III) en los análisis bivariados y multivariable. La tabla 4 muestra un análisis de consolidación conjunta de las variables relevantes en el análisis bivariado (edad y mecanismo de la lesión). La tabla 5 muestra las categorías de riesgo, formadas de la consolidación, para una mayor gravedad de la lesión.
Tabla 3. Asociación entre las características clínicas de los pacientes y la gravedad de la lesión
| Característica (variable) | Bivariado | p | Multivariable | p |
|---|---|---|---|---|
| Sexo | ||||
| Hombre | 1 | 0.665 | ||
| Mujer | 1.276 (0.423-3.849) | |||
| Edad, años | 1.067 (1.016-1.121) | 0.010 | ||
| Edad | ||||
| 18-35 años | 1 | 0.021 | 1 | 0.155 |
| 36-60 años | 3.400 (1.198-9.650) | 2.222 (0.740-6.676 | ||
| Índice de masa corporal, kg/m2 | 1.090 (0.970-1.224) | 0.148 | ||
| Tiempo de evolución, días | 1.080 (0.982-1.188) | 0.114 | ||
| Actividad física | ||||
| Sedentario | 1 | 0.665 | ||
| Activo | 0.784 (0.260-2.364) | |||
| Mecanismo de la lesión | ||||
| Traumático | 1 | 0.037 | 1 | 0.097 |
| Degenerativo | 9.333 (1.144-76.161) | 6.300 (0.715-55.506) |
Tabla 4. Análisis de consolidación conjunta: mecanismo de lesión-edad considerando como desenlace la gravedad de la lesión (Outerbridge II-III)
| Edad | Mecanismo de la lesión | Total | |
|---|---|---|---|
| Traumático | Degenerativo | ||
| 18-35 años | 13/26 (50.0%) | 0/0 (0.0%) | 13/26 (50.0%) |
| 36-60 años | 20/29 (69.0%) | 14/15 (93.3%) | 34/44 (77.3%) |
| Total | 33/55 (60.0%) | 14/15 (93.3%) | |
| Diferencia de gradiente: edad 33.3% (p = 0.015) | Diferencia de gradiente: mecanismo de la lesión 22.3% (p = 0.034) | ||
|
Colinealidad edad-mecanismo de la lesión, Φ: 0.40, p = 0.0003. |
|||
Tabla 5. Categorías de riesgo correspondientes con la gravedad de la lesión
| Categoría: E-ML | Característica de la categoría | Frecuencia de mayor gravedad (Outerbridge II-III) | p | Poder estadístico |
|---|---|---|---|---|
| EML-I | Edad 18-35 años | 13/26 (50.0%) | Ref. | |
| EML-II | Edad 36-60 años + mecanismo traumático | 20/29 (69.0%) | 0.246 | 19.8% |
| EML-III | Edad 36-60 años + mecanismo degenerativo | 14/15 (93.3%) | 0.009 | 70.75% |
|
EML: edad-mecanismo de la lesión. |
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Discusión
Este es el primer estudio que evalúa la asociación entre las características de los sujetos programados para recibir tratamiento con artroscopia de rodilla y la gravedad de la lesión condral en una población homogénea, compuesta por pacientes con lesiones simples laterales o mediales de menisco, no asociadas a lesiones de LCA. En nuestra muestra, la lesión condral menos grave se presentó en el 32.8% de los sujetos, mientras que las lesiones clasificadas como tipo II y III de Outerbridge se presentaron en el 48.6% y el 18.6%, respectivamente. Con anterioridad se han reportado frecuencias de gravedad que contrastan con nuestros resultados: 3.1% para el tipo I, 17.7% para el tipo II y 40.17% para el tipo III en sujetos con cirugía de menisco, pero incluyendo sujetos heterogéneos y con procedimientos concomitantes como condroplastia, sinovectomía y desbridamiento15. Ya que la lesión del menisco altera la capacidad de transmisión de la carga de la articulación de la rodilla, provocando daño en la superficie condral articular y en el hueso subcondral, lo que en última instancia contribuye a la progresión a osteoartritis30, la gravedad de la lesión se seleccionó como un desenlace subrogado del desarrollo de osteoartritis; en ausencia de tratamiento con meniscectomía, la gravedad de la lesión parece la única variable subrogada de osteoartritis31.
Se ha definido la lesión aguda como aquella con un tiempo de instauración menor de 8 semanas6. En nuestro estudio, todas las lesiones se reportaron en un tiempo correspondiente al definido, pero en las lesiones Outerbridge I todos los sujetos tenían menos de 14 días de instauración, diferencia estadísticamente significativa al contrastar el tiempo de instauración de la lesión en relación con la gravedad de esta. Una limitación importante de nuestro estudio es la incapacidad de identificar el tiempo exacto de instauración de la lesión, principalmente en aquellos con etiología degenerativa, ya que es poco frecuente que las lesiones grado I presenten dolor, pues el cartílago articular no cuenta con receptores sensitivos, y el dolor se refiere en etapas avanzadas de osteoartrosis17.
De acuerdo con nuestros resultados, se observa mayor edad en los sujetos clasificados en Outerbridge III, con una diferencia absoluta de 12 años respecto a aquellos en la categoría I, lo que puede indicar una asociación entre el mecanismo y la gravedad de la lesión; previamente ya se ha reportado mayor edad en sujetos con mecanismos de lesión de tipo degenerativo3,17. Respecto al mecanismo de la lesión, solo 1/15 sujetos tenía etiología degenerativa en aquellos clasificados como Outerbridge I, mientras 22/55 sujetos presentaron mecanismo traumático en este estrato de gravedad. Se ha reportado que la etiología deportiva de las lesiones es más prevalente en los hombres y en menores de 30 años, al presentarse en más del 60% de sujetos con estas características3. Anteriormente, la gravedad de la lesión en sujetos con lesión de menisco sin lesiones de LCA se evaluó con la clasificación ICRS (International Cartilage Repair Society)32, y se observaron mayores exposiciones a lesiones más graves en aquellos sujetos con osteoartritis tanto temprana como establecida13.
En nuestra muestra, se observa un IMC más alto en los sujetos clasificados con Outerbridge III, con una diferencia absoluta de 3 kg/m2 en comparación con la categoría de menor gravedad. Aunque se ha teorizado que el tejido articular, principalmente en la osteoartritis, se ve afectado por el sobrepeso asociado a factores sistémicos (rol inflamatorio y vascular del tejido graso)33,34 y mecánicos (mayor rigidez del hueso subcondral e incremento en estrés/carga al cartílago)35, el IMC no es un indicador de la composición corporal36, pues este valor puede estar aumentado en sujetos con mayor masa tanto grasa como muscular, ya que existe una asociación positiva entre la masa muscular y la actividad física, y los sujetos con mecanismos de lesión asociada a trauma durante la actividad física podrían presentar mayores valores de IMC debido a la composición muscular37, aunque los análisis bivariados en nuestro estudio no muestran una asociación entre el IMC y la mayor gravedad de la lesión al dicotomizar el desenlace.
En los análisis bivariados se observa una asociación entre mayor edad y mecanismo degenerativo de la lesión con una mayor gravedad de la lesión (Outerbridge II y III). Sin embargo, en el análisis multivariable, la interacción de edad y mecanismo de la lesión muestra pérdida de significancia estadística de ambas variables. Al analizar los resultados mediante análisis de consolidación conjunta se observa que no hay sujetos menores de 36 años con lesiones degenerativas, y que existe colinealidad entre las variables independientes; aun así, se observa mayor gravedad de la lesión (93.3%) en sujetos con estrato conjunto de mayor edad y etiología degenerativa, al compararlos con aquellos de menor edad que solo tienen mecanismo traumático. La literatura describe como causa de lesiones degenerativas de menisco la rotura generada por mecanismos de carga cizallante generada por la combinación de carga axial y fuerza rotacional17. Mientras las lesiones traumáticas se asocian a una fuente conocida de daño, y por ello los pacientes activos más jóvenes son propensos a experimentar una lesión traumática aguda, las lesiones degenerativas pueden ser causadas por la acumulación de estrés y esfuerzo a largo plazo17.
La clasificación de Outerbridge fue originalmente diseñada como un sistema predictivo para entender mejor la etiología de la condromalacia de la patela, pero actualmente se utiliza con fines de comunicación entre los cirujanos y para estratificar las lesiones condrales28,38. La estratificación de la lesión hasta ahora se ha evaluado como un factor pronóstico; previamente se ha determinado que la gravedad de la lesión de acuerdo con Outerbridge se asocia a un mayor riesgo de cirugías de revisión, sobre todo en lesiones de tipo IV39. Sin embargo, nuestro interés en evaluar la gravedad de la lesión como desenlace radica en la posibilidad de encontrar variables asociadas a la gravedad de la lesión que podrían ser modificables y, por lo tanto, afectar los desenlaces de los sujetos con lesiones de menisco. La osteoartritis es una de las variables de interés más importantes, ya que se reporta su presencia en 9 millones de adultos en los Estados Unidos de América, y de estos, más del 91% presentan una lesión de menisco40,41. La osteoartritis se ha relacionado con una mayor edad, el sexo femenino y los valores altos de IMC, además de asociarse con la gravedad de la lesión en análisis bivariados13. Aunque en nuestra muestra ningún sujeto presentaba osteoartritis, estos mismos factores se distribuyeron de forma diversa en los subgrupos de acuerdo con la gravedad de la lesión.
Se ha sugerido que una lesión articular aguda inicia una serie de eventos que culminan en el daño progresivo de la articulación31,42, y por ello se han propuesto diversas estrategias para prevenir la osteoartritis postraumática, incluyendo mejorar los métodos para evaluar la gravedad de las lesiones, con el fin de elegir el tratamiento, además de realizar estudios clínicos para evaluar la efectividad de los diversos tratamientos42.
Conclusiones
Aunque los estudios previos sugieren una posible asociación entre la edad, el sexo y el IMC de los pacientes y la gravedad de la lesión condral, en nuestros pacientes sin lesiones de LCA u osteoartritis solo la edad y el mecanismo de la lesión se asociaron a la gravedad de la lesión. Sin embargo, existe colinealidad entre las causas asociadas, siendo el mecanismo traumático de la lesión condral el que se presenta en sujetos de menor edad y se refleja en una menor gravedad de la lesión (Outerbridge I).
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
