Introducción
El cáncer colorrectal es uno de los tumores más comunes en los países occidentales. Aunque la cirugía abierta ha sido el abordaje más utilizado para su tratamiento, ha habido una tendencia hacia el uso de tecnologías mínimamente invasivas. Con una amplia gama de resultados, hay estudios que comparan los diferentes abordajes quirúrgicos, así como su utilidad en el tratamiento del cáncer colorrectal y su respectiva disminución de la morbimortalidad asociada a una resección quirúrgica adecuada1.
La laparoscopia es uno de los avances más importantes en cirugía, especialmente en cirugía abdominal. En 1910 H.C. Jacobaeus realizó la primera laparoscopia diagnóstica y publicó su experiencia en 109 laparoscopias que incluyeron: hemicolectomía derecha, resecciones sigmoideas, una operación de Hartmann y una extirpación rectal abdominoperineal2,3.
Por otro lado, los primeros casos de colectomía asistida por robot se publicaron en 2002 como tratamiento para enfermedad diverticular. Ambos realizados con un sistema quirúrgico Da Vinci®. Posteriormente en 2002 se publicaron casos de cirugía asistida por robot en pacientes con cáncer de colon4.
Con la implementación de técnicas quirúrgicas como la laparoscopia y la cirugía asistida por robot, se buscan beneficios, como el tratamiento de enfermedades colónicas, reducción del dolor postoperatorio, y menor tiempo de recuperación y hospitalización, manteniendo o superando el resultado oncológico obtenido por cirugía abierta y medido por el número de ganglios resecados1,4,5. El objetivo de este artículo es revisar sistemáticamente y comparar los resultados quirúrgicos de la colectomía y protectomía asistidas por robot, laparoscópica y abierta en el tratamiento de cáncer de colon y recto.
Método
Se investigaron sistemáticamente las siguientes bases de datos: Cochrane, Medline, PubMed y EMBASE. Para la mejor sensibilidad del estudio se incluyeron los siguientes términos: “Cirugía abierta”, “robótica”, “Da Vinci”, “laparoscópica”, “colon”, “rectal”, “colorrectal”, “cáncer”, y “tumor” “protectomía” “colectomía”. Se revisaron un total de 36 artículos, de los cuales fueron seleccionados 10 para su análisis. Los criterios de inclusión fueron artículos publicados desde 2015 hasta 2022, metaanálisis, revisiones sistemáticas y artículos originales. Además, solo se incluyeron los artículos que incluían la mayoría de los siguientes: tasa de conversión, tiempo quirúrgico, sangrado, número de ganglios linfáticos extraídos, márgenes resecados, duración de la estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad, recurrencia y costos. No se aplicaron restricciones de idioma. Se excluyeron resúmenes, informes de casos y opiniones de expertos. Para el análisis estadístico se obtuvo la razón de momios (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%) entre los datos de las diversas fuentes. Se realizó análisis de Forrest para evaluar la significancia de los resultados obtenidos en los diferentes estudios para cada uno de los apartados.
Resultados
Cáncer de colon
TASA DE CONVERSIÓN
En los casos de cirugías robóticas y laparoscópicas se estudiaron las tasas de conversión a laparotomía. Los metaanálisis revisados establecieron que hubo una diferencia significativa en la tasa de conversión para colectomías derecha e izquierda, siendo menor con la cirugía robótica que con la cirugía laparoscópica (OR: 0.41; IC95%: 0.31-0.54)5–7. Los principales motivos de conversión incluyeron: adherencias intraabdominales extensas, extensión de la neoplasia, hemorragia no controlada, obesidad, anatomía compleja y desafíos técnicos, entre otros.
TIEMPO QUIRÚRGICO
Los estudios revisados mostraron que el menor tiempo quirúrgico lo obtuvo la cirugía abierta y fue significativamente más corto que la cirugía laparoscópica y robótica5. Así mismo se mencionó que el tiempo quirúrgico fue significativamente más corto para la cirugía laparoscópica que para la cirugía robótica, con una variación del tiempo operatorio de 30 a 90 minutos más en la cirugía robótica (OR: -7.25; IC95%: 68.57-10.12)5–8.
SANGRADO
En otros metaanálisis se expuso que el sangrado intraoperatorio estimado fue significativamente menor en los procedimientos robóticos que en la cirugía laparoscópica (OR: –19.24; IC95%: –29.38 a –9.09)5,6.
MÁRGENES POSITIVOS
La incidencia de márgenes positivos fue significativamente mayor en cirugía abierta comparada con cirugía robótica y laparoscópica que suelen aportar más precisión al momento de la resección9. Así mismo se expuso que la cirugía de robot es más precisa, pues evita la resección de órganos contiguos (OR: –0.46; IC95%: –2.1 a 1.18)5,6,8,9.
NÚMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS RESECADOS
Diversos estudios expusieron que a pesar de que la cirugía robótica como tratamiento para cáncer de colon confirió un mayor número de ganglios resecados, esta diferencia no fue significativamente diferente a aquella obtenida tras el abordaje por laparoscopia. No obstante, sí se mostró una diferencia significativa entre el número de ganglios resecados por cirugía mínimamente invasiva comparada con la cirugía abierta (OR: –0.46; IC95%: –2.1 a 1.18)5,7,9.
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
La cirugía robótica para el cáncer de colon fue superior a la cirugía laparoscópica en términos de estancia hospitalaria global (OR: –0.58; IC95%: –1.61 a 0.48)5–8. Por otro lado, hubo una diferencia entre la estancia hospitalaria después de la cirugía robótica y la cirugía abierta, siendo la segunda significativamente más larga (OR: –0.34; IC95%: –2.93 a 2.21)8.
MORBILIDAD
La cirugía robótica para el cáncer de colon fue superior a la cirugía laparoscópica y abierta en términos de morbilidad en general y complicaciones quirúrgicas, entre los cuales se menciona la fuga anastomótica (OR: –0.83; IC95%: 0.60-1.37)5–8. La tasa de infección de la herida en pacientes que se sometieron a cirugía laparoscópica fue la menor. Asimismo, la cirugía abierta mostró un aumento significativamente mayor en la tasa de infección asociada al procedimiento quirúrgico (OR: 0.66; IC95%: 0.3-1.53)7,8 (Fig. 1).
Figura 1. Gráfica de Forrest de las diversas variables estudiadas de cáncer de colon.
MORTALIDAD
La cirugía robótica para el cáncer de colon fue superior a la cirugía laparoscópica en términos de mortalidad general6. También se observó una tasa de supervivencia significativamente menor en las cirugías laparoscópicas convertidas a abiertas en comparación con las cirugías completadas por laparoscopia6.
RECURRENCIA
La supervivencia general y el periodo libre de enfermedad para el cáncer de colon se midieron a corto plazo en diferentes estudios. La mediana de tiempo de seguimiento de los pacientes fue de 30 meses. Aunque la recurrencia en el grupo de cirugía asistida por robot fue menor, no fue significativamente diferente en comparación con la cirugía laparoscópica7,10.
COSTOS
La cirugía robótica implica un gasto mucho mayor para el paciente. En varios estudios se demostró que los costos de cirugía robótica eran significativamente mayores seguidos por la laparoscópica y finalmente por la cirugía abierta. Factores importantes estudiados fueron la cobertura por seguros públicos o privados que ofrecieran tratamiento quirúrgico por robot, a su vez otro factor es la capacidad económica del paciente para costear ese tipo de cirugía, que no solo incluye la disponibilidad del robot sino el material necesario, que suele ser más costoso, así como personal capacitado6,9,11 (Tabla 1).
Tabla 1. Análisis estadístico de las diversas variables estudiadas de cáncer de colon
| Tasa de conversión | ||||
|---|---|---|---|---|
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | 0.56 | 0.44 | 0.72 | 100 |
| Ng et al., 2019 | 0.31 | 0.23 | 0.41 | 91.7 |
| Cuk et al., 20217 | 0.38 | 0.28 | 0.51 | 90.4 |
| Total | 0.4166666667 | 0.3166666667 | 0.5466666667 | 94.03333333 |
| Tiempo quirúrgico | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | 49.25 | 36.78 | 61.72 | 100 |
| Ng et al., 2019 | 38.19 | 28.78 | 47.6 | 100 |
| Sheng et al., 20188 | –109.19 | 140.16 | –78.96 | 100 |
| Total | –7.25 | 68.57333333 | 10.12 | 100 |
| Sangrado | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | –19.24 | –29.38 | –9.09 | 100 |
| Márgenes positivos | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | –0.46 | –2.1 | 1.18 | 100 |
| Número de ganglios linfáticos resecados | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | –0.46 | –2.1 | 1.18 | 100 |
| Duración de estancia hospitalaria | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | –0.65 | –1.02 | –0.09 | 100 |
| Ng et al., 2019 | –0.77 | –1.14 | –0.39 | 100 |
| Cuk et al., 20217 | –0.58 | –1.37 | 0.21 | 100 |
| Sheng et al., 20188 | –0.34 | –2.93 | 2.21 | 100 |
| Total | –0.585 | –1.615 | 0.485 | 100 |
| Morbilidad | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Chang et al., 20155 | 0.78 | 0.72 | 0.85 | 100 |
| Ng et al., 20196 | 1.24 | 1.11 | 1.39 | 100 |
| Cuk et al., 20217 | 0.54 | 0.32 | 0.94 | 100 |
| Sheng et al., 20188 | 0.79 | 0.28 | 2.13 | 100 |
| Total | 0.8375 | 0.6075 | 1.3275 | 100 |
|
OR: razón de momios; LI: límite inferior; LS: límite superior; IC95%: intervalo de confianza del 95%. |
||||
Cáncer de recto
TASA DE CONVERSIÓN
Se analizaron las tasas de conversión de cirugía laparoscópica y robótica a cirugía abierta. Los resultados mostraron que hubo una diferencia en la tasa de conversión de las cirugías de resección rectal, siendo significativamente menor cuando se operó con cirugía robótica que con cirugía laparoscópica (OR: 0.41; IC95%: 0.27-0.64)1,6,10. Al igual que en el cáncer de colon, los principales motivos de conversión incluyeron: adherencias intraabdominales extensas, extensión de la neoplasia, hemorragia descontrolada, obesidad, anatomía compleja y desafíos técnicos, entre otros. Se ha demostrado que la conversión a cirugía abierta está asociada con la recurrencia de la enfermedad, la morbilidad y la mortalidad, y tiene importancia clínica tanto a corto como a largo plazo en la cirugía del cáncer de recto1.
TIEMPO QUIRÚRGICO
Los metaanálisis señalaron que el menor tiempo quirúrgico se obtuvo mediante la cirugía abierta, que fue significativamente menor que en las cirugías laparoscópicas y robóticas8. Asimismo, otros estudios expusieron que, en cuanto al cáncer de recto, el tiempo operatorio fue significativamente menor para la cirugía laparoscópica que para la cirugía robótica (OR: 24.04; IC95%: 12.45-35.69)6,8–12.
SANGRADO
En cuanto al sangrado intraoperatorio, no se mostró diferencia significativa entre la cantidad de sangrado para la cirugía asistida por robot, los procedimientos laparoscópicos y la cirugía abierta (OR: 0.44; IC95%: 0.02-11.69)8,12.
MÁRGENES POSITIVOS
Se demostró en diversos estudios que la incidencia de márgenes positivos fue significativamente mayor en cirugía abierta comparada con cirugía robótica y laparoscópica, las cuales aportan mayor precisión y disminución en la resección de órganos adyacentes (OR: 0.32; IC95%: –1.94 a 1.89)9–11. Asimismo, se expuso que la cirugía de robot es más precisa, pues evita la resección de órganos contiguos9–12.
NÚMERO DE GANGLIOS LINFÁTICOS RESECADOS
Los estudios consultados no mostraron diferencias significativas entre la cirugía robótica y laparoscópica en términos de factores oncológicos asociados a una resección quirúrgica adecuada y el número de ganglios linfáticos extraídos (OR: 0.44; IC95%: –0.44 a 0.68)2,10,11,13.
DURACIÓN DE LA ESTANCIA HOSPITALARIA
La cirugía robótica demostró ser superior a la cirugía laparoscópica en estancia hospitalaria (OR: –0.35; IC95%: –0.85 a 0.70)6,8,10–12. También se expuso que la estancia hospitalaria fue significativamente más corta después de la cirugía robótica en comparación con la cirugía abierta8.
MORBILIDAD
En términos de morbilidad general y complicaciones quirúrgicas, la cirugía robótica para el cáncer de recto se mostró superior a la cirugía laparoscópica y abierta (OR: 1.05; IC95%: 0.77-1.62)6–9,11. Además, la tasa de infección de herida quirúrgica en pacientes operados por laparoscopia fue menor en comparación con la de los pacientes que se sometieron a cirugía robótica8,11,12. Por otro lado, hubo diferencia estadísticamente significativa en los sometidos a cirugía abierta, ya que los pacientes presentaron mayor número de infecciones asociadas al procedimiento quirúrgico8 (Fig. 2).
Figura 2. Gráfica de Forrest de las diversas variables estudiadas de cáncer de recto.
MORTALIDAD
Algunos metaanálisis mostraron que la cirugía robótica para el tratamiento del cáncer de recto fue superior a la cirugía laparoscópica en cuanto a mortalidad (OR: 0.48; IC95%: 0.36-0.64)6,10. Asimismo, un hallazgo importante fue que la tasa de supervivencia fue significativamente menor en aquellos procedimientos que requirieron conversión de cirugía laparoscópica a cirugía abierta.
RECURRENCIA
Los metaanálisis mostraron que aunque el grupo de pacientes operados por cirugía robótica presentaba menor recurrencia, esta no era estadísticamente diferente a la de los pacientes operados por cirugía laparoscópica10,11.
COSTOS
Los costos generales de la cirugía robótica, incluido el material utilizado para los procedimientos, son significativamente más altos que las cirugías laparoscópica y abierta. Igualmente es necesario que el paciente cuente con un seguro médico que cubra los costos de la cirugía, o que cuente con la capacidad económica para pagarla9,11,13 (Tabla 2).
Tabla 2. Análisis estadístico de las diversas variables estudiadas de cáncer de recto
| Tasa de conversión | ||||
|---|---|---|---|---|
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Ng et al., 2019 | 0.4 | 0.3 | 0.53 | 100 |
| Han et al. 2020 | 0.45 | 0.21 | 0.94 | 100 |
| Phan et al. 20191 | 0.39 | 0.3 | 0.47 | 100 |
| Total | 0.4133333333 | 0.27 | 0.6466666667 | 100 |
| Tiempo quirúrgico | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Ng K et al., 2019 | 38.19 | 28.78 | 47.6 | 100 |
| Huang et al., 201910 | 0.67 | –0.33 | 1.82 | 100 |
| Han et al., 2020 | 33.28 | 8.92 | 57.65 | 100 |
| Total | 24.04666667 | 12.45666667 | 35.69 | 100 |
| Sangrado | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Sheng et al., 20188 | 0.44 | 0.02 | 11.69 | 100 |
| Márgenes positivos | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Huang et al., 201910 | 0.9 | –1.651 | 2.065 | 100 |
| Han et al., 2020 | –0.26 | –2.24 | 1.72 | 100 |
| Total | 0.32 | –1.9455 | 1.8925 | 100 |
| Número de ganglios linfáticos resecados | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Huang et al., 201910 | 0.089 | –1.165 | 0.003 | |
| Han et al., 2020 | 0.81 | 0.27 | 1.36 | 100 |
| Total | 0.4495 | –0.4475 | 0.6815 | 100 |
| Duración de estancia hospitalaria | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Ng et al., 2019 | –0.77 | 1.12 | –0.41 | 100 |
| Sheng et al., 20188 | –0.34 | –2.93 | 2.21 | 100 |
| Huang et al., 201910 | 0.219 | –0.095 | 0.53 | 100 |
| Han et al., 2020 | –0.51 | –1.53 | 0.5 | 100 |
| Total | –0.35025 | –0.85875 | 0.7075 | 100 |
| Morbilidad | ||||
| OR | LI IC95% | LS IC95% | Weight | |
| Ng et al., 2019 | 1.24 | 1.11 | 1.39 | 100 |
| Sheng et al., 20188 | 0.79 | 0.28 | 2.13 | 100 |
| Han et al., 2020 | 1.12 | 0.93 | 1.35 | 100 |
| Total | 1.05 | 0.7733333333 | 1.623333333 | 100 |
|
OR: razón de momios; LI: límite inferior; LS: límite superior; IC95%: intervalo de confianza del 95%. |
||||
Discusión
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas han buscado diferentes beneficios para el tratamiento de las enfermedades colorrectales, como la reducción del tiempo quirúrgico, reducción del dolor postoperatorio, y menor tiempo de recuperación y hospitalización, mientras se mantiene un buen resultado oncológico medido por el número de ganglios resecados y los márgenes libres. Se analizaron varios metaanálisis con el fin de comparar los resultados quirúrgicos de la colectomía y protectomía asistida por robot contra las realizadas por laparoscópica y abierta. Se analizaron: tasa de conversión, tiempo operatorio, sangrado, número de ganglios extraídos, márgenes resecados, tiempo de estancia hospitalaria, morbilidad, mortalidad, recurrencia y costos.
Con respecto al grado de conversión de cirugía robótica y laparoscópica a laparotomía, los resultados indicaron que el grado de conversión de cirugía robótica a cirugía abierta fue significativamente menor que la cirugía laparoscópica. La conversión a cirugía abierta se asocia con un aumento de la recurrencia, morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. La cirugía robótica mostró un tiempo quirúrgico significativamente mayor que la cirugía laparoscópica. Ambas requieren significativamente más tiempo que la cirugía abierta, siendo esta última la que mejores resultados mostró. Los estudios mostraron que el sangrado fue menor en el grupo de los operados por cirugía robótica en comparación con los otros dos tipos de procedimientos.
Los estudios presentados mostraron que no hubo una diferencia significativa entre la cantidad de ganglios linfáticos resecados entre los pacientes sometidos a cirugías robóticas y laparoscópicas. Sin embargo, exponen que hay mayor facilidad para la resección de ganglios linfáticos en cáncer de recto con cirugía robótica, ya que permite un mayor grado de movimiento en un espacio reducido como es la pelvis. La cirugía robótica muestra superioridad en cuanto al tiempo de hospitalización con respecto a la cirugía laparoscópica. Por otro lado, el tiempo de hospitalización en ambas cirugías fue significativamente menor que en la cirugía abierta.
La cirugía robótica demostró ser superior a las técnicas quirúrgicas laparoscópicas o abiertas en términos de morbilidad. Se tomó en cuenta el grado de fuga anastomótica, el cual fue menor en las cirugías realizadas por laparoscopia en comparación con la cirugía robótica y la cirugía abierta. En el caso de infección de la herida quirúrgica, la cirugía laparoscópica resultó tener menor riesgo de infección en comparación con la cirugía robótica, así mismo se expone la diferencia significativamente mayor con los operados por cirugía abierta.
Se demostró menor mortalidad en general en los operados por cirugía robótica, comparado con la cirugía laparoscópica. No se encontraron estudios que comparen ambas técnicas mínimamente invasivas frente a la cirugía abierta. La recurrencia a corto plazo en los diferentes tipos de cirugías no mostró diferencia. Finalmente, los costos generales de la cirugía robótica, incluido el material, fue significativamente mayor.
En los resultados se expone que la cirugía robótica ofrece más beneficios, pues fue superior en cuanto a tasas de conversión, estancia hospitalaria y morbilidad en general, manteniendo la eficacia en la extracción de ganglios linfáticos y de recurrencia a corto plazo. También permite realizar maniobras en un espacio limitado con siete grados de libertad de movimiento y eliminar agentes como el temblor que pueden comprometer el plano de escisión total del mesorrecto, permitiendo procedimientos minuciosos y precisos, así como imágenes tridimensionales de alta calidad. Sin embargo, implica un costo muy elevado. También requiere mucha experiencia dependiente de la curva de aprendizaje por parte del cirujano y los lugares donde se hace el entrenamiento son limitados. Se exponen tres etapas en la curva de aprendizaje de la cirugía robótica de colon medido en número de cirugías: 1 a 15 etapa inicial, 16 a 25 etapa de estabilización y después de 30 etapa de maduración. Así mismo, el número de casos necesario para alcanzar la etapa de madurez en este sitio quirúrgico fue 6014.
A su vez, es importante mencionar las limitaciones de la cirugía mínimamente invasiva y tener en cuenta variables como mala función cardiopulmonar, hemodinámica perioperatoria inestable, hipercapnia durante muchas horas y posición de Trendelenburg, incluso el costo, para poder tomar la mejor decisión terapéutica.
Conclusiones
En este artículo se revisaron diferentes metaanálisis de los cual se concluye que entre la cirugía robótica, laparoscópica y abierta, la primera obtiene mayores beneficios globales, manteniendo los resultados oncológicos medidos tanto en número de ganglios extraídos como en recidiva y en márgenes quirúrgicos positivos. Sin embargo, es importante mencionar las limitaciones para su uso, como la falta de material y la necesidad de cirugías menos costosas, pacientes hemodinámicamente inestables o pacientes con mala función cardiopulmonar, entre otros. Por ello es importante individualizar la cirugía a cada situación.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
