Introducción
La estenosis uretral se debe a la fibrosis o inflamación del tejido epitelial y el cuerpo esponjoso, lo que provoca la estrechez de la luz uretral1. La uretra anterior incluye la uretra bulbar, la uretra peneana y la fosa navicular. Está completamente rodeada por el cuerpo esponjoso, a diferencia de la uretra bulbar, que está rodeada por el músculo bulbocavernoso. La uretra posterior incluye tanto la uretra membranosa como la prostática, la cual se extiende desde el cuello de la vejiga hasta el extremo distal del veru montanum2.
Método
Se realizó una revisión de la literatura disponible sobre el tema de la estenosis de uretra con diferentes tipos de tratamiento, y especial enfoque en el tratamiento con uretroplastia con la finalidad de determinar su utilidad, riesgos y beneficios respecto al resto de los tratamientos empleados actualmente. Tras una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos (PubMed, Medscape, Ovid), una vez realizado el proceso de selección se consultaron 18 artículos científicos publicados entre 1992 y 2022.
Epidemiología
La estenosis uretral es una causa común de morbilidad entre los hombres. Un estudio reciente realizado en EE.UU. reveló que afecta al 0.6% de los hombres, más frecuentemente a los ancianos y pacientes de raza negra3. La frecuencia de la estenosis uretral tras resección transuretral de próstata oscila entre el 1.9 y el 9%4.
Clasificación
La estenosis uretral puede clasificarse en tres grandes grupos: a) causas infecciosas o inflamatorias, incluyendo uretritis por infección de transmisión sexual, liquen escleroso (balanitis xerótica obliterante) y tuberculosis; b) causas traumáticas, que pueden ser internas o iatrogénicas (por sondaje uretral, cistoscopia, resección transuretral, prostatectomía, braquiterapia, reparación de hipospadias) o externas (lesión perineal o a horcajadas, fractura pélvica, heridas por arma de fuego y arma blanca, fractura de pene), y c) el último grupo corresponde a estenosis idiopáticas o congénitas3.
En 1983 se propuso un sistema de clasificación estandarizado para las estenosis uretrales basado en el grado de espongiofibrosis, sobre el cual Jordan et al. propusieron un enfoque anatómico para el tratamiento de las estenosis, ofreciendo solo los procedimientos que han dado lugar a altas tasas de éxito en estenosis de tipo anatómico similar4.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo más comunes son cualquier cirugía transuretral, traumatismo pélvico y perineal, sondaje uretral, tratamiento del cáncer de próstata, antecedentes de reparación de hipospadias y/o liquen escleroso5. La cistoscopia diagnóstica y la dilatación uretral son causas frecuentes de estenosis uretral anterior distal4. En el pasado, la uretritis por enfermedades de transmisión sexual era la principal causa de estenosis. El sondaje uretral es una causa iatrogénica importante en la uretra peneana, e incluso es la principal causa de estenosis anterior panuretral o multifocal6. El trauma es la causa más común (36%) en los países en desarrollo, reflejando tasas más altas de lesiones por accidentes de tránsito y posiblemente factores socioeconómicos que conducen a una mayor prevalencia de estenosis relacionadas con el trauma2. La prostatectomía y la braquiterapia son solo causas marginales de estenosis posterior o el cuello vesical. La estenosis uretral es poco frecuente tras la braquiterapia (solo el 1.8% de los casos), sin embargo la incidencia de este tipo de estenosis probablemente aumentará debido al uso creciente de la braquiterapia6.
Etiología
La etiología de la estenosis uretral anterior puede ser subcategorizada en causas iatrogénicas, traumáticas, inflamatorias e idiopáticas4. La etiología difiere significativamente entre los pacientes jóvenes y los mayores, así como entre las distintas localizaciones de la uretra6. En los países desarrollados, la etiología más común es idiopática (41%) seguida de iatrogénica (35%)2, como la resección transuretral o procedimientos quirúrgicos genitales, el sondaje uretral, los tratamientos del cáncer de próstata y la cirugía previa de hipospadias5. La etiología principal de la estenosis de uretra posterior es la fractura pélvica que provoca una alteración de la unión bulbo-membranosa. En los pacientes más jóvenes sigue siendo un factor etiológico importante, ya que representa el 11.2% de los casos de estenosis7. Los motociclistas y los ciclistas o peatones atropellados por un coche corren el mayor riesgo de fractura pélvica con alteración uretral concomitante6. Aunque la mayoría de las estenosis son idiopáticas, muchas pueden estar relacionadas con la uretritis infecciosa y la instrumentación uretral, los procedimientos transuretrales y los tratamientos para el cáncer de próstata7.
Fisiopatología
El sondaje prolongado, como en el caso de pacientes traumatizados o con quemaduras graves, produce inflamación e isquemia uretral y, en última instancia, estenosis uretral6. Esta se desarrolla debido a un proceso de fibrosis y formación de cicatrices de la mucosa uretral y los tejidos circundantes. Cualquier proceso que provoque un traumatismo uretral puede evolucionar hacia una estenosis6. El riesgo a largo plazo de lesión uretral es la fibrosis que conduce a la estenosis uretral o a la obliteración completa de la luz8. La lesión de la uretra anterior provoca la cicatrización del cuerpo esponjoso o espongiofibrosis. Esta lesión se produce fuera del esponjoso como consecuencia de una lesión contusa o penetrante, o por la disrupción interna del epitelio uretral por instrumentación o enfermedad inflamatoria4.
La pérdida parcial del revestimiento epitelial es el factor iniciador de la enfermedad de la estenosis uretral anterior4. Esto provoca un estrechamiento del calibre uretral, ya que el epitelio restante se reaproxima por la presión natural de cierre de la uretra4. Las regiones desepitelizadas subyacentes exponen el tejido esponjoso vascular subyacente, que cicatriza por adhesión cruzada y posterior fibrosis esponjosa. El paso de orina a través de estos defectos durante la micción provoca una mayor inflamación y la consiguiente espongiofibrosis. El grado de espongiofibrosis subyacente a una estenosis depende tanto del grado de lesión como de la etiología4.
Manifestaciones clínicas
Los síntomas incluyen disminución de fuerza y calibre del chorro urinario, pujo, sensación de vaciado incompleto, disuria, chorro urinario doble o disperso, y goteo posmiccional, además de infección del tracto urinario1 y/o aumento del residuo posmiccional5. El tiempo para el desarrollo de las manifestaciones clínicas es incierto dependiendo la etiología de la estenosis, sin embargo se han sugerido periodos de 10 a 18 años para realizar el diagnóstico3. Además, la obstrucción de larga duración puede provocar secuelas más graves, como disfunción del detrusor, insuficiencia renal, carcinoma uretral y gangrena de Fournier9.
Diagnóstico diferencial
La disminución del flujo urinario, el vaciamiento incompleto y otros hallazgos como la infección del tracto urinario deben alertar a los clínicos para que incluyan la estenosis uretral en el diagnóstico diferencial. Otras afecciones urológicas, como el crecimiento prostático, infección del tracto urinario, vejiga hiperactiva, cáncer vesical/uretral y disfunción vesical neurogénica pueden imitar los síntomas de las estenosis uretrales2.
Diagnóstico
La estenosis uretral se diagnostica generalmente cuando se realiza una combinación de uretrografía retrógrada y cistouretrografía miccional en un paciente con síntomas urinarios obstructivos y sospecha de estenosis uretral10. La uretrocistoscopia es el procedimiento más específico para el diagnóstico de una estenosis uretral, sin embargo está limitada, ya que no puede determinar la longitud de la estenosis. La uretrografía retrógrada es el estudio de elección para el diagnóstico de la estenosis uretral5, la cual permite identificar la localización y la longitud de la estenosis, y el grado de estrechamiento de lumen uretral, y muestra la presencia de otras patologías uretrales, como fístulas o cálculos5.
Ultrasonografía uretral
Para evitar la exposición de los testículos a radiación, evaluación imprecisa de la estenosis uretral y ausencia de la delineación de las estructuras, se ha sugerido la ultrasonografía uretral como método para evaluar la uretra masculina anterior11. Puede utilizarse para determinar la extensión de la espongiofibrosis y la longitud absoluta de la estenosis, pero su uso se recomienda junto con la uretrografía retrógrada para la estadificación preoperatoria y la evaluación de la longitud de las estenosis uretrales anteriores.
La resonancia magnética y la tomografía computarizada son complementos útiles para la evaluación de la estenosis uretral, sobre todo en caso de fractura pélvica5 (Fig. 1).
Figura 1. Sonouretrografía transescrotal que muestra una estenosis bulbar corta con fibrosis periuretral grave mostrada como ecos brillantes con sombreado (Bayne et al. 20175).
Se han descrito limitaciones para la obtención de imágenes de la uretra posterior, por lo que esta debe utilizarse como complemento y no como alternativa a la uretrografía retrógrada, que debe preceder a la ultrasonografía uretral. En conclusión, la ultrasonografía uretral es sencilla, segura y eficaz para evaluar la uretra anterior masculina. Aunque la utilidad para evaluar la uretra anterior masculina está bien documentada, existen pocos datos sobre su precisión para predecir la espongiofibrosis y su comparación con el estudio histopatológico de la estenosis11.
Uretroscopia
En las mujeres, donde la uretra corta a menudo impide una visualización radiológica adecuada, la uretroscopia es la modalidad diagnóstica de elección12.
Uretrografía retrógrada
Es el estándar en la evaluación temprana de una lesión uretral masculina, se realiza inyectando 20-30 ml de material de contraste mientras se ocluye el meato. Aunque es capaz de identificar de forma fiable el sitio de la lesión, la distinción entre un estrechamiento completo o parcial no siempre está claro. Por lo tanto, cualquier sistema de clasificación propuesto basado en uretrografía retrógrada no es fiable. En las mujeres, la uretra corta y el edema vulvar hacen que la uretrografía adecuada sea casi imposible12. Las limitaciones incluyen la variación del aspecto de la estenosis con la posición del paciente y el grado de estiramiento del pene, además de tener el inconveniente de la exposición de los testículos a la radiación11 (Fig. 2).
Figura 2. Uretrografía retrógrada que muestra una estenosis con un segmento corto de la uretra (Gupta et al, 200611).
Tratamiento
Las opciones para tratar las estenosis uretrales se clasifican principalmente en dos grupos: a) tratamiento quirúrgico abierto (uretroplastia formal), y b) tratamiento transuretral endoscópico1. La reconstrucción uretral abierta en lugar de la uretrotomía interna endoscópica o la dilatación está indicada para las estenosis obliterativas o casi obliterativas5.
Longitud de la estenosis
Una estimación precisa de la longitud de la estenosis es importante, ya que ayuda a determinar la cirugía más adecuada. Anteriormente, basándose en los resultados de la uretrografía retrógrada, se recomendaba la escisión y anastomosis de extremo a extremo solo en estenosis ≤ 1 cm. Dado que las estimaciones de la ultrasonografía uretral son más precisas, se propusieron nuevos criterios ultrasonográficos para este tratamiento en estenosis de hasta 2.5 cm11.
Tratamiento endoscópico
Uretrotomía es el término general para describir la incisión del epitelio uretral y el esponjoso subyacente mediante técnicas endoscópicas o abiertas. Uretrotomía interna se refiere a una uretrotomía realizada bajo endoscopia4. La uretrotomía interna tiene sentido solamente en el caso de estenosis corta de uretra bulbar, debido a que tiene alta tasa de fracaso cuando la estenosis es larga, se encuentra en uretra peneana o cuando tiene abundante espongiofibrosis13. La uretrotomía con láser no aporta ninguna ventaja sobre los procedimientos con bisturí frío y es más costosa, por lo que no se recomienda. La uretrotomía interna, al igual que la dilatación, tiene una tasa de éxito del 50-60% cuando se utiliza como procedimiento inicial para tratar estenosis uretrales ≤ 2 cm5.
Uretroplastia
La uretroplastia es la reconstrucción uretral abierta y se considera un tratamiento duradero y definitivo para la estenosis uretral, con tasas de éxito de por vida que oscilan entre el 75 y el 100%9. No debe realizarse en los tres meses siguientes a la manipulación uretral y debe administrarse un régimen antibiótico durante la cirugía7. Es el método de referencia para tratar la estenosis uretral10. Para las estenosis peneanas, penobulbares, múltiples y/o más largas, debe ofrecerse la uretroplastia como tratamiento inicial, dada la baja tasa de éxito del tratamiento endoscópico5. En pacientes que no son candidatos para la uretroplastia, se debe recomendar autocateterismo después de la uretrotomía interna con visión directa para mantener la permeabilidad uretral2. La repetición de procedimientos endoscópicos conlleva el riesgo de exacerbar la espongiofibrosis y complicar la uretroplastia definitiva. De hecho, los datos sugieren que el tratamiento endoscópico previo de la estenosis uretral es un factor de riesgo independiente de recurrencia de la estenosis tras la uretroplastia5.
Selección de la técnica
La técnica de uretroplastia se elige en función de la localización y longitud de la estenosis, la etiología y el nivel de espongiofibrosis asociada, por lo que muchas veces la decisión se establece mediante los hallazgos operatorios13. Tradicionalmente en estenosis cortas de uretra bulbar se prefiere anastomosis término-terminal. Sin embargo, cuando la estenosis supera los 2 cm o se encuentra en uretra péndula, hay que tener en cuenta la elongación peneana durante la erección, por lo que se prefieren técnicas que emplean injertos o colgajos para aumentar el diámetro de la placa uretral5.
ESTENOSIS CORTAS
Para las estenosis cortas de la uretra bulbar de menos de 2 cm, la uretroplastia de escisión y anastomosis primaria es muy satisfactoria, con una tasa de éxito superior al 90% tanto para los procedimientos primarios como para los repetidos5. Tiene menor tasa de reestenosis (13% a los 10 años) frente a uretroplastias de sustitución con colgajos o injertos (31% a los 10 años), y presenta menor tasa de complicaciones (7 vs. 31%)13. La escisión y anastomosis primaria transeccional incluye la resección de espesor total del segmento de la uretra bulbar donde se localizan la estenosis y la espongiofibrosis circundante14.
ESTENOSIS LARGA
Cuando la estenosis es > 2 cm, la luz uretral está bien preservada y el área de espongiofibrosis alrededor de la luz es escasa, la uretroplastia de ampliación con injerto en posición dorsal o ventral, preferentemente de mucosa oral, es la técnica ideal con resultados exitosos a largo plazo en torno al 90% de los pacientes, que incluso mejoran con el uso de uretrotomía interna y alcanzan una tasa de éxito del 97%13 (Fig. 3).
Figura 3. Uretroplastia con injerto de mucosa oral.
La experiencia con el uso de injertos libres es favorable incluso en pacientes de edad avanzada13. Se debe ofrecer la uretroplastia como tratamiento inicial para los pacientes con estenosis uretrales bulbares largas (≥ 2 cm), dada la baja tasa de éxito de la uretrotomía interna o la dilatación2. Sin embargo, para las estenosis bulbares distales largas (> 2 cm) se sugiere la cirugía de aumento si no es factible una reparación anastomótica sin tensión, aunque puede tener menos éxito en comparación con la uretroplastia. Por último, en caso de uretroplastia fallida, el uso de mucosa oral para una nueva reconstrucción proporciona una tasa de permeabilidad favorable7. Técnicamente, las uretroplastias anastomóticas no deben considerarse en pacientes con estenosis de pene de más de 1 cm debido al riesgo de que se produzca una curvatura anormal del pene como complicación. Como alternativa, debe realizarse una uretroplastia de aumento en una sola fase o en fases, teniendo en cuenta las intervenciones previas y las características de la estenosis7. La mucosa oral es la mejor opción para los injertos en la uretroplastia. Deben evitarse la piel escrotal, que se asocia a una elevada morbilidad. Los aloinjertos, xenoinjertos o materiales sintéticos no se recomiendan fuera de protocolos experimentales5. Se realizó una revisión sistemática del lugar óptimo de colocación del injerto (incrustación dorsal, incrustación dorsal, incrustación ventral e incrustación dorsolateral). No se hallaron diferencias significativas en la tasa de permeabilidad, disfunción eréctil, goteo posmiccional u otras complicaciones14.
Seguimiento posterior a la uretroplastia
Debe ofrecerse un seguimiento ajustado al riesgo (durante al menos un año) a los pacientes sometidos a uretroplastia, y deben ser monitorizados para identificar síntomas de recurrencia. Además, la función sexual/eyaculatoria debe evaluarse mediante el uso de herramientas validadas, concretamente con los cuestionarios Índice Internacional de función eréctil (IIEF) y Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ)7. La cistoscopia o la uretrografía podrían aplicarse para evaluar el éxito de la uretroplastia en términos de anatomía y recidiva de la estenosis. El retiro de la sonda posterior a la uretroplastia debe ser mínimo siete días después, guiado con uretrografía7. La disfunción eréctil (generalmente transitoria), la sensación de frío en el glande (3.2%) y la disminución de la tumescencia glandular (17%) son complicaciones asociadas14. La incontinencia raramente es un problema (6.8%), porque en la mayoría de los pacientes la vejiga y el cuello de la vejiga son normales incluso si el esfínter uretral está comprometido. La función eréctil no se deteriora tras la escisión con anastomosis primaria espatulada o incluso puede mejorar15.
Factores pronósticos
En un estudio reciente en pacientes con estenosis de uretra bulbar, señalan que el flujo máximo preoperatorio (≥ 7 ml/s) es un elemento predictivo independiente de éxito en la uretroplastia con injerto de mucosa bucal. La longitud de la estenosis es por un lado factor pronóstico principal y, por otro, un criterio mayor empleado para decidir el tipo de uretroplastia13.
Conclusión
Podemos concluir entonces que la estenosis de uretra es una patología con la que los urólogos constantemente se enfrentarán, por lo tanto, es importante reconocerla a tiempo y realizar un diagnóstico correcto sobre su localización y longitud. La uretroplastia abierta se debe considerar como el tratamiento estándar para cualquier tipo de estenosis dadas las altas tasas de recidiva con tratamiento endoscópico.
Financiamiento
Los autores declaran que este proyecto no tuvo ningún financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
