Introducción
A finales del año 2019, en la provincia de Hubei, China, se dio una epidemia por un virus aún no conocido. De inmediato se reconoció su fácil y rápida propagación, presentando una tasa de contagio alta, síntomas respiratorios severos. Fue identificado como parte de la familia de los coronavirus, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) denominó a la enfermedad COVID-19 (enfermedad por coronavirus 2019)1.
La incidencia de lesión renal aguda (LRA) en los pacientes que presentaron infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) ha sido reportada entre el 3 y el 9% en cuadros leves, en los pacientes graves se reporta una incidencia de hasta el 20-40%. Aproximadamente el 87.9% de los pacientes con ventilación mecánica invasiva (VMI) desarrollan LRA en sus distintos estadios, mientras que entre aquellos sin ventilación mecánica solo un aproximado del 21.7% desarrollaron LRA2.
Existen cuatro aspectos fundamentales en la fisiopatología de LRA en infección por SARS-CoV-2: desarrollo de alveolitis, daño general con microtrombosis, hipercoagulabilidad y por último una respuesta inflamatoria citoquímicaa2,a3. Los siguientes mecanismos son los más destacados en la fisiopatología de la patología:
- Teoría de la diafonía pulmón-riñón. La aparición de alteraciones renales en este tipo de pacientes se da por el incremento de las citocinas en el torrente sanguíneo, su liberación será estimulada por un daño pulmonar, destacando la IL-6, provocando un incremento en la permeabilidad alveolocapilar, generando hemorragia pulmonar, daño endotelial en diversos órganosa3,4.
- Hipovolemia. Una mala distribución de los líquidos en estos pacientes, sobre todo los estados de hipovolemia, ha demostrado tener repercusión a nivel renal. (5)Esto se ha asociado a una fuga de líquido al tercer espacio y daño al endotelio, complementado y empeorado por otros componentes como la viremia del virus, liberación de citocinas, contribuyendo al estado de hipotensión y posterior estado de choque, empeorando la LRA de tipo prerrenala1,4.
- La glomerulopatía colapsante (CG) se define como un colapso glomerular segmentario o global que se encuentra correlacionado con la proliferación de podocitos, siendo la proteinuria una de sus características más distintivas. La GC se encuentran relacionada con la existencia del genotipo apolipoproteína 1 (APOL1), así como algunos alelos entre los que encuentran G1 y G2 principalmente4,5.
Factores de riesgo asociados a lesión renal aguda
La neumonía por SARS-CoV-2 en algunos estudios se ha asociado a LRA hasta en un 19% de la población, la diabetes mellitus (DM) en un 12% y la enfermedad renal crónica en un 1%6–8.
El sexo masculino se describe como un factor de riesgo de importancia para el desarrollo de LRA. El uso de fármacos previos a la infección por SARS-CoV-2 o durante el tratamiento como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueantes de los receptores de angiotensina incrementan el riesgo de presentar y exacerbar la LRA4,8,9.
El factor de riesgo con mayor importancia hasta el momento descrito es la intubación endotraqueal tardía o el retraso en realizar el procedimiento derivado de la complicaciones y fallas en el manejo4,6.
Objetivo
Asociar la relación de la LRA como factor pronóstico y el incremento de la tasa de mortalidad en pacientes que presentaron infección por SARS-CoV-2 en pacientes del Área de Urgencias del Hospital Juárez de México.
Método
Se revisaron 606 expedientes clínicos de pacientes atendidos en el Hospital Juárez de México de abril de 2020 a marzo de 2021 de 18 años o más que ingresaron por caso confirmado de SARS-CoV-2 con presencia de neumonía y LRA, se incluyeron pacientes de 18 años o mayores de ambos sexos con diagnóstico de LRA desarrollada posterior a infección por SARS-CoV-2 con diagnóstico de caso confirmado por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa, datos tomográficos con curso clínico y evidencia epidemiológica. Se excluyeron mujeres embarazadas, pacientes que no cumplían con la definición operacional de caso sospechoso o caso confirmado para COVID-19, pacientes con enfermedad renal crónica y pacientes cardiópatas detectados durante su estancia intrahospitalaria. Posteriormente se realizó la recolección de datos en un formato de hoja de Microsoft Excel; para su análisis estadístico se utilizó el programa IBM SPSS versión 22.
Resultados
Se revisaron un total de 606 expedientes, el 66% correspondían al sexo masculino. Presentaron LRA 84 pacientes (77%) de sexo masculino y 25 pacientes de sexo femenino (23%), y no la desarrollaron 318 pacientes (64%) de sexo masculino y 179 pacientes (36%) de sexo femenino.
Se determinó la presencia de comorbilidades asociadas a LRA, entre las cuales se observó que la presencia de DM2 en la población general fue de 212, con desarrollo de LRA 36 pacientes (17%), de la población total el resto no cursó con LRA, 176 pacientes (83%). La incidencia de hipertensión arterial sistémica (HAS) en la muestra estudiada fue de 186 en la población general, de los cuales 51 pacientes (27%) con LRA, 135 pacientes de la población (73%) no desarrolló LRA. La obesidad se observó en 175 pacientes del total de la muestra, presentando LRA 46 pacientes (26%), mientras que 129 pacientes (74%) con obesidad no desarrollaron LRA (Fig. 1).
Figura 1. Comorbilidades asociadas a LRA, chi cuadrada, diferencia significativa con respecto a la población total y sin presentar LRA. DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensión arterial sistémica; LRA: lesión renal aguda. *Diferencia significativa p < 0.05.
En el presente trabajo de investigación se analizó el uso de los dispositivos más frecuentemente utilizados tanto invasivos como no invasivos, dentro de los que se destacan la VMI en un total de 181 pacientes (30%), de los cuales se observó LRA en 65 pacientes (36%), mientras que en el resto de la población correspondiente a 116 pacientes (74%) no fue así. El siguiente dispositivo analizado fue el uso de cánula nasal, se observó que un total 341 paciente (56%) de la población hospitalizada requirió oxigenoterapia por cánula nasal, con 32 paciente (9%) con desarrollo de LRA y 309 pacientes (91%) que no desarrollaron LRA. El último dispositivo analizado fue la mascarilla reservorio, observando su utilización en un total de 86 pacientes (14%), en los cuales se observó desarrollo de LRA 15 pacientes (17%) y 71 pacientes (83%) no presentaron LRA (Fig. 2).
Figura 2. Uso de dispositivos de oxígeno en LRA, chi cuadrada, diferencia significativa con respecto a la población total y sin presentar LRA. LRA: lesión renal aguda; VMI: ventilación mecánica invasiva. *Diferencia significativa p < 0.05.
El uso de vasopresor al asociarse a un incremento en el desarrollo de la LRA se estudió en este trabajo de investigación; se encontró que 126 paciente (21%) del total de la población requirió uso de vasopresor, de los cuales 50 pacientes (40%) presentaron LRA, mientras que los 76 pacientes (60%) restantes no desarrollaron LRA (Fig. 3).
Figura 3. Uso de dispositivos de oxígeno en LRA, chi cuadrada, diferencia significativa con respecto a la población total y sin presentar LRA. LRA: lesión renal aguda. *Diferencia significativa p < 0.05.
Uno de los aspectos con mayor relevancia estudiada en este trabajo de investigación fue la mortalidad asociada a la presencia de LRA. Se observó que en la muestra estudiada 177 paciente (29%) fallecieron, 73 pacientes (41%) que fallecieron presentaban LRA, mientras que 104 de los pacientes (59%) restantes no presentaron LRA (Fig. 4).
Figura 4. Mortalidad asociada a LRA. LRA: lesión renal aguda.
Se observó en el presente trabajo de investigación que la presencia de comorbilidades asociadas a LRA presentó un incremento en la tasa de mortalidad de la población del Hospital Juárez de México: la presencia de DM2 se observó en 36 pacientes, de los cuales 27 (75%) fallecieron y 9 (9%) sobrevivieron; un total de 51 pacientes presentaron HAS y LRA, muriendo 32 pacientes (63%), mientras que 19 pacientes sobrevivieron (37%); aquellos con obesidad y LRA fueron en total 45 pacientes, mostrando una mortalidad de 35 pacientes (78%) y sobrevida de 10 pacientes (22%). Se analizaron otros aspectos, como el uso de ventilación mecánica y LRA, representando 64 pacientes, fallecieron 53 pacientes (83%), sin embargo, sobrevivieron 11 pacientes (17%). El uso de vasopresor en pacientes con LRA fue importante, se estudió en 50 pacientes, presentando un deceso de 41 pacientes (82%) y teniendo una sobrevida de 9 pacientes únicamente (18%) (Fig. 5).
Figura 5. Comorbilidades y LRA asociada a mortalidad. DM: diabetes mellitus; HAS: hipertensión arterial sistémica; LRA: lesión renal aguda; VMI: ventilación mecánica invasiva.
La correlación entre la mortalidad y las distintas variables estudiadas en este trabajado de investigación demostraron en su mayoría tener relevancia estadística: la edad (p = 0.001), la presencia de obesidad al ingreso (p = 0.001), la HAS (p = 0.008), el uso de ventilación mecánica (p < 0.001), la utilización de vasopresor (p < 0.001) y, por último, el desarrollo de la propia LRA (p < 0.001). Los resultados son representativos y de importancia estadística, y muestran una relación entre la mortalidad y el desarrollo de comorbilidades. La presencia de DM2 no mostró tener una relación directa (p = 0.089) (Tabla 1).
Tabla 1. Correlación de Spearman entre la mortalidad y las diferentes variables estudiadas.
| Valor de r | Valor de p | |
|---|---|---|
| Edad | 0.215 | 0.001* |
| Sexo | 0.020 | 0.626 |
| DM2 | 0.069 | 0.089 |
| Obesidad | 0.231 | 0.001* |
| HAS | 0.108 | 0.008* |
| VMI | 0.421 | 0.001* |
| Vasopresor | 0.386 | 0.001* |
| LRA | 0.395 | 0.001* |
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* Correlación de Spearman, diferencia significativa p < 0.05. DM2: diabetes mellitus tipo 2; HAS: hipertensión arterial sistémica; LRA: lesión renal aguda; VMI: ventilación mecánica invasiva. |
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Con base en lo anterior se analizó la supervivencia de los pacientes, presentando una sobrevida media de 26.9 días ± 2.27, mientras que la sobrevida observada en los pacientes con LRA fue de 12.39 ± 1.16, tal como se observa en la figura 6.
Figura 6. Curva de supervivencia Kaplan-Meier, evaluando los días de evolución con respecto a los pacientes que presentan LRA*. LRA: lesión renal aguda. *Diferencia significativa p < 0.05.
Discusión
En este estudio se observó que de los expedientes consultados presentaran casos con definición para caso confirmado para infección por SARS-CoV-2 en total 204 mujeres y 402 hombres, dicha prevalencia en el sexo concuerda con lo observado en distintos artículos, como el trabajo elaborado por Li et al.10 en 2020, en el cual mencionan un número de casos mayores en pacientes del sexo masculino (60%) que de sexo femenino (40%)11. Existen otros estudios que reportan una mayor prevalencia en el sexo femenino con respecto al masculino en los casos confirmados de COVID-19, siendo la mayor prevalencia a partir del año 202112.
Lo anterior implica que los cuadros de infección por SARS-CoV-2 que requirieron hospitalización fueron en su mayoría pacientes del sexo masculino, esto con respecto a la respuesta inmunitaria, la cual es más lenta en hombres que en mujeres, por lo que, al ser adaptativa, se genera un tiempo mayor de expresión. Por lo que los datos obtenidos en la investigación son similares a los presentados en otros trabajos de investigación12,13.
En cuanto a las variables que se estudiaron, se encontró que de los 606 pacientes, 109 desarrollaron LRA; de los pacientes que desarrollaron LRA un 66.9% estuvo asociado a mortalidad, mientras que un 33.1% de los pacientes que desarrollaron LRA estuvo asociado a un incremento de la mortalidad, estos datos concuerdan con el estudio realizado por Casas et al. en 2021, en el cual se observó un incremento de la mortalidad en los pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2; en una población de 99 pacientes el 58.6% desarrollaron LRA, se observó un total de mortalidad en pacientes que desarrollaron LRA del 79.3% en estadios avanzados LRA III, y del 79.3% en LRA II14. Como se había mencionado anteriormente, los pacientes que desarrollaron LRA mostraron un incremento en la mortalidad debido a varios mecanismos, como la tormenta de citocinas, que no solo representa una afección a nivel renal, sino en todo el organismo, de igual manera el desarrollo de microtrombosis, entre otros15.
Otro factor de riesgo que contribuyó a la presentación de LRA y por ende a un incremento de la mortalidad fue la obesidad, que se observó en 175 pacientes del total de la muestra estudiada (606), de estos 46 (25.7%) desarrollaron LRA. Esto concuerda con el estudio realizado por Welder et al. en 2021, que estudiaron a 101 pacientes y observaron que un 21.7% presentaba obesidad, de los cuales el 77% desarrollaron LRA, mientras que el 23% no presentaron lesión renal16. Esto puede deberse a múltiples mecanismos para explicar la asociación de la obesidad con la mortalidad en pacientes con COVID-19, como la asociación con un estado inflamatorio crónico de bajo grado, una mayor expresión del sistema de unión de la enzima convertidora de angiotensina del SARS-CoV-2 y la coexistencia con otras comorbilidades17.
Se valoró el incremento de la mortalidad en pacientes con HAS que desarrollaron LRA, con un total de 51 pacientes (46.7%), considerándose de mal pronóstico. Se ha observado en distintos estudios como el estudio prospectivo realizado por Rostami et al. en 2022, en el cual se estudió una población de 997 pacientes y se observó que un 31.9% presentaban HAS, mientras que la mortalidad asociada al desarrollo de LRA fue del 67.7% de la población que desarrolló LRA (192)18. Si bien se sabe que la hipertensión no tiene un incremento en la mortalidad en los pacientes con infección por SARS-CoV-2, la presencia de LRA representa un incremento importante en la mortalidad de los pacientes19.
Así mismo se analizó el uso de ventilación mecánica en paciente con presencia de LRA, siendo un total de 64 pacientes (59.6%), esto contribuye a un incremento de la mortalidad, son similares los resultados a los obtenidos en el estudio de Davide Ottolina et al. en 2021 con una población de 101 pacientes, en el cual se analizó el uso de VMI, la cual tuvo un incremento en el desarrollo de LRA, con un incremento en la mortalidad, observándose que los valores de PEEP bajo tuvieron una mortalidad menor (42%) con respecto a los que se trataron con niveles de PEEP alto (69%)20. Esto se puede explicar debido a que la disminución de la circulación a nivel capilar se ve afectada con el uso de ventilación mecánica, por el incremento de las presiones, así como la disminución del gasto cardiaco asociado a un incremento en el PEEP y otros factores asociados al uso de ventilación mecánica21,22.
Se analizó el uso de vasopresores y la relación que tenía con el desarrollo de LRA, presentando en nuestra muestra un total 50 pacientes con LRA (requirieron el uso de vasopresor, representando un 45.8% de la población con LRA), teniendo un desenlace fatal el 82% de la población en el que se usó algún tipo de vasopresor, únicamente el 18% de los que requirieron uso de vasopresor sobrevivieron, por lo que se considera con factor pronóstico. Esto se observa en la investigación realizada por Zamoner et al. en 2021, en el que se observó que el uso de vasopresor se asoció a una mortalidad del 86.5% en una población del 87% que desarrolló LRA, mientras que el 23.4% de una población de 64 pacientes tuvo uso de vasopresor sin presentar desenlace fatal16. Se puede explicar lo siguiente, el uso de vasopresor condiciona un incremento en el tono vascular en los pacientes que tienen disfunción endotelial secundaria al proceso séptico generado por la neumonía por el SARS-CoV-2, lo que genera a nivel renal una disminución del flujo sanguíneo en la microcirculación, la mayoría de ellos con requerimiento de VMI, lo cual condiciona un incremento de la presión torácica, incremento en la presión venosa y por ende incremento en la presión venosa renal, condicionando una reducción en la tasa de filtrado glomerular por la propia disminución del flujo circulante, exacerbando la lesión22,23.
En relación con los días de supervivencia y los pacientes que presentaron LRA, se encontró que los días de sobrevida tuvieron un valor de media de 12.39 ± 1.16 días, sin embargo no se cuentan estudios comparativos publicados para poder determinar su significancia.
Conclusiones
En nuestra población se observa que hubo una mayor prevalencia de infección por SARS-CoV-2 en pacientes de sexo masculino, por lo tanto presentado una mayor mortalidad asociada.
En nuestra población la presencia de comorbilidades como la HAS y la obesidad demostraron tener un impacto en el desarrollo de LRA en pacientes con infección por SARS-CoV-2.
Se observó que el desarrollo de LRA en pacientes con comorbilidades, como HAS, la obesidad tuvo una relación directa con el incremento en la tasa de mortalidad de los pacientes.
La presencia de DM2 a pesar de ser un factor de riesgo importante para el desarrollo de LRA, en esta investigación no se demostró una importancia significativa, por lo que no se consideró un factor pronóstico para la mortalidad.
El uso de ventilación mecánica y uso de aminas vasoactivas, utilizadas en pacientes con infección por SARS-CoV-2 que desarrollaron neumonía, tienen tendencia al desarrollo de LRA, ya que contribuyen a los estados hipovolémicos que, por lo general, presentan estos tipos de pacientes.
Se observó en los pacientes estudiados que los días de sobrevida estuvieron asociados directamente al desarrollo de LRA.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
