Introducción
Las últimas tres décadas han sido testigos del aumento constante en la incidencia del cáncer de tiroides en todo el mundo1,2. Se diagnostica a una edad más temprana en comparación con la mayoría de los otros cánceres que afectan a los adultos2. Las mujeres tienen tres veces más probabilidades de padecer cáncer de tiroides que los hombres2,3. Las cifras de la Red Europea de Registros de Cáncer muestran tasas de incidencia estimadas en las mujeres que fueron aproximadamente tres veces más altas que las de los hombres4. Aunque las tasas varían de un país a otro, en México se estima que alrededor del 35% de la población tendrá un nódulo tiroideo a lo largo de la vida y aproximadamente el 10% de ellos presentarán algún tipo de cáncer de tiroides5.
El cáncer de tiroides se origina a partir de células epiteliales foliculares o células C parafoliculares. El derivado de células foliculares se clasifica en cuatro tipos histológicos: cáncer de tiroides papilar (80-85%), cáncer de tiroides folicular (10-15%), cáncer de tiroides poco diferenciado (< 2%) y cáncer de tiroides anaplásico (< 2%)6,7.
Se están explorando alternativas menos invasivas a la cirugía para el tratamiento del cáncer de tiroides de bajo riesgo, como la vigilancia activa y las intervenciones mínimamente invasivas8,9. El análisis de la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) ecoguiada es la técnica de elección para valorar la patología nodular tiroidea por su facilidad de realización, rendimiento diagnóstico y complicaciones mínimas10. Su inconveniente principal es la proporción de punciones no diagnósticas, debido a obtención de material insuficiente o hemático11,12.
El estudio transoperatorio (ETO) utilizado en forma correcta brinda información importante; sin embargo, no es útil cuando ya se cuenta con un diagnóstico citológico definido, aunque su rendimiento varía según la circunstancia específica13. Cuando el diagnóstico no se ha realizado antes de la cirugía, o en los casos sospechosos de lesiones benignas en los que la posibilidad de neoplasias malignas no se ha excluido, el espécimen generalmente es examinado con cortes por congelación para determinar la necesidad de una cirugía más extensa en el transoperatorio14.
Cuando el diagnóstico preoperatorio es sospechoso de carcinoma papilar (Bethesda VI), el ETO tiene un valor predictivo positivo (VPP) del 100% y un valor predictivo negativo (VPN) del 50%, y facilita la decisión de completar la tiroidectomía total. En la última circunstancia, el ETO resulta en una relación costo-eficacia adecuada, pero el VPP y el VPN pueden variar de institución a institución de acuerdo con la prevalencia de malignidad15.
Por ello, se debe establecer la utilidad de las herramientas diagnósticas disponibles en el contexto individualizado de cada paciente, así como el uso óptimo de los recursos institucionales y con ello mejorar la certeza diagnóstica, guiar el juicio clínico y la toma de decisiones del médico tratante.
El método diagnóstico de referencia es el estudio histopatológico definitivo que se realiza posterior a la extirpación quirúrgica de la glándula tiroides16.
El objetivo de este estudio fue determinar la sensibilidad y la especificidad del ETO comparado con el estudio histopatológico definitivo en pacientes con nódulo tiroideo TIRADS (Thyroide Imaging Reporting and Data System) 4 y 5.
Método
Estudio de sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica. Se incluyeron pacientes mayores de 16 años, de ambos sexos, con diagnóstico de nódulo tiroideo (TIRADS 4 y 5) y operados de hemitiroidectomía con ETO de junio de 2021 a junio de 2022 en un hospital de tercer nivel de atención en México.
Se realizó una revisión de la programación quirúrgica del servicio de oncología quirúrgica incluyendo pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo operados de hemitiroidectomía con ETO, y se complementó la recolección de datos con registros del archivo clínico y de la consulta externa. Se excluyeron pacientes cuyos estudios registrados en los expedientes clínicos no pudieran ser valorados o estuvieran incompletos. Se eliminaron pacientes que tuvieran un resultado indeterminado o no concluyente.
El análisis de los datos se realizó mediante estadística descriptiva. Se calcularon frecuencias y porcentajes para las variables no paramétricas, y medidas de tendencia central y de dispersión (media, mediana, moda, mínimo, máximo y desviación estándar) para variables paramétricas. Se determinaron la sensibilidad, la especificidad, el VPP, el VPN y la eficacia del ETO en TIRADS 4 y 5, en el procesador estadístico SPSS 29 (Statistical Package for the Social Sciences).
El estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Investigación en Salud. Todos los participantes firmaron la carta de consentimiento informado y en todo momento se preservó su anonimato. Los datos se utilizaron únicamente con fines científicos.
Resultados
Se reclutaron 46 pacientes, con un promedio de edad de 47.35 años ± 13.83 años (rango: 22-70) y relación por sexo mujer > hombre (8.2:1). En cuanto a función tiroidea, la mayoría (71.7%) presentaron eutiroidismo, seguido de hipotiroidismo (26.1%) e hipertiroidismo (2.2%). Predominó el lado derecho (69.6%) con respecto al izquierdo (30.4%). De acuerdo con la clasificación TIRADS, se encontraron las siguientes frecuencias: el 73.9% eran TIRADS 4 y el 26.1% eran TIRADS 5. La estirpe histológica benigna prevalecía sobre la maligna.
El ETO en ambos grupos (TIRADS 4 y 5), en comparación con el estudio histopatológico definitivo, tiene una sensibilidad elevada y una especificidad sólida (ZFig. 1).
Figura 1. Sensibilidad y especificidad del estudio transoperatorio (ETO) en pacientes TIRADS 4 y 5 comparado con el estudio histopatológico definitivo. Sensibilidad: 92.3%; especificidad: 81.8%; valor predictivo positivo: 66.6%; valor predictivo negativo: 96.4%; eficacia: 84.7%.
Para TIRADS 4, el ETO posee una sensibilidad del 58.3% y una especificidad del 95.4% (Fig. 2), mientras que para TIRADS 5 muestra una sensibilidad del 83.3% y una especificidad del 100% (Fig. 3).
Figura 2. Sensibilidad y especificidad del uso del estudio transoperatorio (ETO) en pacientes con TIRADS 4 comparado con el estudio histopatológico definitivo. Sensibilidad: 58.3%; especificidad: 95.4%; valor predictivo positivo: 87.5%; valor predictivo negativo: 80.7%; eficacia: 82.3%.
Figura 3. Sensibilidad y especificidad del uso del estudio transoperatorio (ETO) en pacientes con TIRADS 5 comparado con el estudio histopatológico definitivo. Sensibilidad: 83.3%; especificidad: 100%; valor predictivo positivo: 100%; valor predictivo negativo: 85.7%; eficacia: 91.6%.
Discusión
El ETO de tiroides pretende determinar en el transoperatorio qué pacientes presentan patología maligna, lo cual impacta en la toma de decisiones del cirujano para realizar una técnica quirúrgica más radical.
La trascendencia al vislumbrar la sensibilidad y la especificidad es conocer la utilidad del ETO comparándolo con el estándar diagnóstico y diferenciar a los pacientes que requieren un tratamiento más agresivo de los que no lo requieren, y con ello poder planear un abordaje óptimo que limite las complicaciones y las cirugías innecesarias.
En numerosos estudios se vislumbra una especificidad muy alta (94, 75 y 92%) y una sensibilidad considerable (73, 94 y 100%)14. Algunos estudios más recientes reportan cifras similares: sensibilidad del ETO en diagnostico benigno 94%, especificidad 93% y eficacia 93.5%17. Los resultados obtenidos en este estudio en la población global son similares a lo citado en la literatura mundial.
Se confirma en este estudio la intrínseca relación que tiene el cáncer de tiroides con el sexo femenino respecto al masculino (8.2:1), coincidiendo con lo descrito en la literatura2,3.
En este estudio existe una predominancia de resultado benigno tres veces mayor en TIRADS 4 respecto al resultado positivo para malignidad, mientras que en TIRAD 5 se mantiene una relación similar en cuanto a casos benignos y malignos. Sin embargo, esto se puede deber a que, al realizar el ETO por congelación y multicorte, es posible que algún segmento pueda presentar malignidad; es decir, un corte histológico no es representativo de toda la pieza quirúrgica17,18.
Para pacientes con ETO benigno y ETO maligno con márgenes libres de tumor no fue necesario modificar la conducta quirúrgica ampliando la dirección ni realizando tiroidectomía radical.
Existe una dominancia en el lado derecho afectado respecto al izquierdo, pero esto es variable dependiendo de la literatura consultada.
La función eutiroidea es la más prevalente en la población estudiada. Nos muestra que los nódulos son hipocaptantes y se menciona que este tipo de nódulos tienen poca relación con cáncer de tiroides19. Sin embargo, en nuestra población, a pesar de lo antes descrito, todos presentaron cáncer, prevalentemente benigno, no obstante, confirmado por el estudio histopatológico definitivo.
La principal limitación de este trabajo es la pequeña población unicéntrica estudiada. Se requiere realizar más estudios multicéntricos y con una población mayor para comparar los resultados obtenidos en este estudio.
Se recomienda el uso de la BAAF en combinación con el ETO para incrementar la sensibilidad y la especificidad diagnósticas17,20. Es conveniente comparar la sensibilidad y la especificidad diagnósticas de la BAAF y de esta en combinación con el ETO por estadios, y comparar los desenlaces con este estudio, generando de esta forma un panorama amplio, en aras de una mejora diagnóstica en el paciente con nódulo tiroideo.
Conclusiones
El ETO en pacientes con un nódulo tiroideo en estadios avanzados (TIRADS 5) posee mejores sensibilidad y especificidad que en los demás estadios previos.
Financiamiento
Los autores declaran que esta investigación no recibió financiemiento de organismos del sector público, comercial ni de organizaciones sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
