Introducción
El término «hemorroides» proviene del latín haemorrheuma, que proviene de los términos griegos haima (sangre) y rhoos (flujo)1. Se define a la enfermedad hemorroidal (EH) como el conjunto de signos y síntomas (dolor, rectorragia, prurito, prolapso, etc.) que se manifiestan tras una alteración de tipo inflamatorio en los cojinetes vasculares hemorroidales2.
En cuanto a la prevalencia, no hay datos específicos sobre la patología en México, sin embargo, al menos el 5% de la población general manifiesta síntomas relacionados con las hemorroides1. La presentación de la enfermedad no es común antes de la segunda década de la vida, sin embargo empieza a presentarse con mayor frecuencia posterior a los 50 años de edad3.
La EH se clasifica de acuerdo con la gravedad del prolapso: en el grado I la presencia de vasos hemorroidales prominentes sin prolapso; en el grado II por medio de la maniobra de Valsalva se visualiza un prolapso con reducción espontánea por el esfuerzo realizado al momento de la defecación, en este grado hay conservación de los ligamentos de sostén; el grado III se caracteriza por presentar un prolapso sin reducción espontánea por afectación de los ligamentos de sostén, por lo que se necesita de una reducción manual del prolapso, y el grado IV se caracteriza por un prolapso crónico secundario sin una reducción manual eficaz secundaria a una afectación de los ligamentos de sostén4.
La EH es una de las enfermedades más frecuentes en el servicio de coloproctología, es la tercera causa de atención a nivel nacional5. El 50% de las personas mayores de 40 años llegan a presentar algún grado de la enfermedad, su presentación no es común durante la infancia y la adolescencia, no obstante, su frecuencia aumenta en países de alto desarrollo6,7.
Los pacientes con esta patología no solo se ven afectados por las molestias que genera esta, si no que su entorno también puede verse afectado8–10. La medición de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es un factor importante para determinar cómo percibe el paciente su propia salud, además de que permite generar acciones en pro de la salud para brindar un diagnóstico y un tratamiento más adecuado11–14. La EH afecta de gran forma a la calidad de vida de los pacientes que la padecen, en especial aquellos que se encuentran en fases tardías y que requieren de intervenciones quirúrgicas, puesto que este tipo de técnicas llegan a ser de tipo invasivo y provocan incomodad, angustia e incluso miedo en el paciente15, además de que su tratamiento puede llegar a generar un importante consumo de recursos sanitarios debido a su gran consumo de mediación16,17.
No hay información o estudios recientes que evalúen la CVRS en pacientes que viven con EH, por lo cual es importante el desarrollo de un instrumento que la evalúe18,19.
El único instrumento que evalúa calidad de vida en patología intestinal es la Escala de evaluación de calidad de vida en pacientes con estreñimiento (CVE-20), que valora y dimensiona una categoría física-rectal, sin embargo no es específico para EH20, por este motivo fue que se decidió realizar, desarrollar y validar un nuevo instrumento en conjunto con especialistas en coloproctología, clinimetría, cirugía general y calidad de los procesos de atención a la salud.
Método
Se trata de un estudio comparativo, de proceso, de escrutinio, homodémico, longitudinal, prolectivo y prospectivo realizado en un hospital de tercer nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, México. El estudio se desarrolló de marzo a noviembre del año 2023 y se llevó a cabo en consulta externa de coloproctología. Se seleccionaron los pacientes mayores de 18 años que contaron con diagnóstico de EH en cualquiera de sus grados y que aceptaron participar en el estudio.
El proceso de elaboración y validación se siguió de acuerdo con otra escala que valora patología anorrectal. Constó de dos fases.
Fase 1. Elaboración de la escala
Se elaboró una nueva escala de valoración de calidad de vida del paciente con EH, tomando en cuenta los ítems que valoran patología rectal en la escala CVE-20, que valora calidad de vida en pacientes con estreñimiento. En esta fase se tomó en cuenta las quejas más habituales de los pacientes que viven con EH y de forma paralela se elaboró el nuevo instrumento. La validación dependió de un panel de expertos conformado por tres expertos en coloproctología, un experto en clinimetría, un experto en cirugía general y un experto en calidad de los procesos de atención a la salud.
La escala resultante se sometió a juicio de un grupo piloto (10 pacientes) del módulo de coloproctología en sala de espera para evaluar redacción, claridad de las preguntas, facilidad y rapidez para contestar la encuesta. Posteriormente de acuerdo con las sugerencias el cuestionario fue adaptado sin modificar sustancialmente los ítems originales. Se hicieron diversas rondas piloto, hasta que se logró un consenso final con el panel de expertos y se resultó en un grupo de 20 pacientes.
Fase 2. Validez y consistencia
A los pacientes que contaron con diagnóstico de EH se les aplicó la Escala de evaluación de calidad de vida en pacientes con enfermedad hemorroidal (CVEH-21), seguido se aplicó la encuesta CVE-20. A todos los pacientes se les reaplicó la CVEH-21 en su consulta subsecuente para prueba-reprueba o medición repetida (consistencia intraobservador).
En esta fase se incluyeron pacientes con diagnóstico de EH (en cualquiera de sus grados), mayores de 18 años, de cualquier edad y cualquier sexo, que hubiesen aceptado contestar ambas encuestas y firmado el consentimiento informado. Se excluyeron a aquellos pacientes que tuvieran una patología rectal agregada y que no hubieran llenado adecuadamente alguna de las encuestas.
Para el análisis estadístico se utilizó estadística descriptiva. Para el análisis de la consistencia interna se utilizó el alfa de Cronbach. Para evaluar consistencia externa se utilizó el coeficiente de kappa ponderada. Para evaluar la validez convergente se utilizará coeficiente de correlación de Spearman. El valor de p ≤ 0.05 se consideró estadísticamente significativo. La información obtenida de ambas encuestas se vació en una base de datos hecha con Excel, para su posterior análisis en el programa estadístico SPSS versión 24 para Mac.
El presente estudio fue aprobado por el comité local de salud y está diseñado de acuerdo con los lineamientos de la Ley General de Salud en Materia de Investigación, Reglamento Federal título 45, sección 46 y que tiene consistencia con las buenas prácticas clínicas y declaración de Helsinki. En todo momento se conservó el anonimato de los pacientes participantes.
Resultados
Fase 1
Se decidió basarse en los ítems que evalúan patología rectal de la escala de Perona et al. y se tomaron en cuenta las propuestas de este mismo equipo de trabajo. Ambas encuestas fueron diseñadas para su aplicación en pacientes que padecen EH y se aplicaron al término de la consulta externa de coloproctología. Se decidió dividir la encuesta en cuatro dimensiones (dimensión emocional, dimensión física general, dimensión física rectal y dimensión social). La dimensión emocional (seis ítems) evalúa el estado de bienestar mental relacionado con la sintomatología del cuadro y sus medidas terapéuticas. La dimensión física general (cinco ítems) evalúa el bienestar físico del paciente relacionado con la sintomatología rectal. La dimensión física rectal (seis ítems) se enfocó a evaluar específicamente la sintomatología anorrectal y cómo afecta cotidianamente al paciente. La dimensión social (cuatro ítems) se enfocó a evaluar cómo el cuadro sintomático puede afectar el entorno social del paciente y se agregó un ítem que evalúa la vida sexual del paciente.
Las respuestas para cada ítem se establecieron de opción múltiple de acuerdo tipo Likert con cinco opciones, estableciendo como prioridad claridad, frecuencia e importancia. Los cuatro valores fueron siempre, casi siempre, a veces, raras veces y nunca, con una puntuación correspondiente de 0 a 4 respectivamente.
Se requirieron cinco rondas piloto por los usuarios para llegar a un consenso final por el panel de expertos para su posterior aprobación del cuestionario final. Se obtuvo así un cuestionario final de 21 ítems y se decidió realizar su aplicación al término de la consulta (Tabla 1).
Tabla 1. Escala de evaluación de calidad de vida en pacientes con enfermedad hemorroidal (CVEH-21)
| Edad:______________Sexo:__________________ | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Apreciado derechohabiente: para fines de evaluación de calidad de vida en enfermedad hemorroidal le pedimos nos responda la siguiente encuesta. Agradecemos su comprensión y sinceridad. Sus respuestas serán confidenciales. | |||||
| Instrucciones: Tache con una X la respuesta que elija. | Parámetros | ||||
| ¿Cómo califica? | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Siempre | Casi siempre | A veces | Raras veces | Nunca | |
Dimensión emocional
|
|||||
Dimensión física general
|
Dimensión física rectal
|
||||
Dimensión social
|
|||||
Fase 2
Se entrevistaron 224 pacientes con diagnóstico de EH (en cualquiera de sus grados). En cuanto a las características demográficas, se obtuvo una edad media de 43.82 años (± 10.2 años), con predominio en el sexo masculino (56.4%) a comparación con el sexo femenino (43.1%). En cuanto al promedio de respuesta, fue de 9.4 minutos (mínimo de 6, máximo 12, desviación estándar 1.8) (Fig. 1).
Figura 1. Edad de presentación de enfermedad hemorroidal por grupo etario.
La respuesta más frecuente en los pacientes encuestados fue «A veces» (36.79%), seguido de «Casi siempre» (31.32%), «Raras veces» (15.22%), «Siempre» (11.20%) y, por último, «Nunca» (5.47%). Uno de los ítems que arrojó una mayor frecuencia, fue el que evalúa el sangrado al momento de defecar (54%), seguido del ítem que valora dificultades en la cotidianeidad del paciente (62.1%) (Tabla 2).
Tabla 2. Resultados de la aplicación de la nueva Escala de evaluación de calidad de vida en pacientes con enfermedad hemorroidal (CVEH-21)
| Dimensión | Ítem | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Siempre | Casi siempre | A veces | Raras veces | Nunca | ||
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | ||
| Dimensión emocional (6 ítems) | 1. Me preocupa que no exista solución a mi problema. | 59 26.3% | 52 23.2% | 59 26.3% | 31 13.8% | 23 0.2% |
| 2. Me preocupa llegar a una complicación durante o después de la cirugía. | 37 16.5% | 92 41.1% | 72 32.1% | 15 6.7% | 8 3.6% | |
| 3. Me siento limitado en comer lo que me gusta. | 30 13.4% | 81 36.2% | 83 37.1% | 21 9.4% | 9 4% | |
| 4. Siento que no me entienden, piensan que exagero. | 23 10.3% | 79 35.3% | 95 42.4% | 18 8% | 9 4% | |
| 5. Estoy obsesionado/a con la idea de aguantarme las ganas de ir al baño para defecar. | 27 12.1% | 65 29% | 93 41.5% | 32 14.3% | 7 3.1% | |
| 6. Tengo dificultades para disfrutar de mis actividades cotidianas. | 11 4.9% | 139 62.1% | 43 19.2% | 27 12.1% | 4 1.8% | |
| Dimensión física general (5 ítems) | 7. Los tratamientos que me indican me producen pérdida del bienestar físico. | 35 15.6% | 72 32.1% | 84 37.5% | 20 8.9% | 13 5.8% |
| 8. Noto que los síntomas aumentan al momento de defecar. | 41 18.3% | 55 24.6% | 91 40.6% | 25 11.2% | 12 5.4% | |
| 9. Paso mucho tiempo en el baño para defecar. | 13 5.8% | 87 38.8% | 89 39.7% | 21 9.4% | 14 6.3% | |
| 10. Se me dificulta permanecer sentado. | 14 6.3% | 81 36.2% | 70 31.3% | 47 21.0% | 12 5.4% | |
| 11. Siento que el estrés aumenta mi comezón en el ano. | 14 6.3% | 72 32.1% | 73 32.6% | 56 25% | 9 4% | |
| Dimensión física rectal (6 ítems) | 12. Me preocupa sangrar al momento de defecar. | 21 9.4% | 49 21.9% | 121 54% | 26 11.6% | 7 3.1% |
| 13. Me molesta el dolor rectal al defecar. | 16 7.1% | 54 24.1% | 92 41.1% | 52 23.2% | 10 4.5% | |
| 14. Me siento incómodo por la sensación húmeda en la zona rectal. | 37 16.5% | 53 23.7% | 91 40.6% | 34 15.2% | 9 4% | |
| 15. Me cuesta conciliar una posición adecuada al sentarme debido a los síntomas rectales. | 21 9.4% | 78 34.8% | 50 22.3% | 66 29.5% | 9 4% | |
| 16. Me siento sucio, no termino nunca de evacuar por la sintomatología que me genera el defecar. | 22 9.8% | 79 35.3% | 88 39.3% | 28 12.5% | 7 3.1% | |
| 17. Tengo la sensación de un bulto en el ano | 37 16.5% | 63 28.1% | 85 37.9% | 22 9.8% | 17 7.6% | |
| Dimensión social (3 ítems) | 18. Me preocupa dejar manchada de sangre mi ropa interior al sentarme. | 15 6.7% | 84 37.5% | 86 38.4% | 30 13.4 | 9 4.0% |
| 19. Me avergüenza que otros entren en el baño después de que yo lo haya utilizado. | 7 3.1% | 55 24.6% | 107 47.8% | 44 19.6% | 11 4.9% | |
| 20. Las molestias por las hemorroides interfieren con mi convivencia social (familia, amigos, pareja, etc.). | 26 11.6% | 58 25.9% | 80 35.7% | 54 24.1% | 6 2.7% | |
| 21. Me avergüenza que mi pareja sexual observe mis hemorroides durante el acto sexual. | 21 9.4% | 25 11.2% | 79 35.3% | 47 21% | 52 23.2% | |
| Total | 11.20% | 31.32% | 36.79% | 15.22% | 5.47% | |
En cuanto al análisis estadístico, se obtuvo una consistencia interna con alfa de Cronbach de 0.944. Para la consistencia externa (intraobservador) se obtuvo una kappa ponderada de 610. La correlación global entre ambas escalas fue de 0.630 y se obtuvo con rho de Spearman. La correlación ítem por ítem se ilustra en la tabla 3.
Tabla 3. Correlación de ambas escalas ítem por ítem de acuerdo con los dominios de la Escala de evaluación de calidad de vida en pacientes con enfermedad hemorroidal (CVEH-21)
| Calidad de vida para pacientes con estreñimiento (CVE-20) | Escala de calidad de vida en enfermedad hemorroidal (CVEH-21) | Rho de Spearman p ≤ 0.01 |
|---|---|---|
| 1. Me preocupa que nadie pueda solucionar mi problema. | 1. Me preocupa que no exista solución a mi problema. | 0.451 |
| 2. Me preocupa tener o llegar a tener una enfermedad. | 2. Me preocupa llegar a una complicación durante o después de la cirugía. | 0.350 |
| 3. Tengo limitaciones en comer lo que me gusta. | 3. Me siento limitado/a en comer lo que me gusta. | 0.397 |
| 4. Me siento incomprendido, piensan que exagero. | 4. Siento que no me entienden, piensan que exagero. | 0.384 |
| 5. Estoy obsesionado con ir al lavabo cada día para hacer de vientre. | 5. Estoy obsesionado/a con la idea de aguantarme las ganas de ir al baño para defecar. | 0.422 |
| 6. Tengo dificultades para disfrutar de mis actividades de ocio. | 6. Tengo dificultades para disfrutar de mis actividades cotidianas. | 0.257 |
| 7. Los tratamientos que tomo me producen molestias. | 7. Los tratamientos que me indican me producen pérdida del bienestar físico. | 0.230 |
| 8. Noto que mi estreñimiento aumenta cuando salgo de casa. | 8. Noto que los síntomas aumentan al momento de defecar. | 0.127 |
| 9. Estoy mucho tiempo en el baño para hacer de vientre. | 9. Paso mucho tiempo en el baño para defecar. | 0.339 |
| 10. Me siento incómodo por la hinchazón que siento en la barriga | 10. Se me dificulta permanecer sentado. | 0.701 |
| 11. Me molesta tener dolor de cabeza. | 11. Siento que el estrés aumenta mi comezón en el ano. | 0.343 |
| 12. Siento que el estrés aumenta mi estreñimiento. | 12. Me preocupa sangrar al momento de defecar. | 0.386 |
| 13. Me siento sucio, no termino nunca de evacuar. | 13. Me molesta el dolor rectal al defecar. | 0.335 |
| 14. Me preocupa desgarrarme debido a la fuerza que tengo que hacer. | 14. Me siento incómodo por la sensación húmeda en la zona rectal. | 0.394 |
| 15. Me molesta el dolor del ano al hacer de vientre. | 15. Me cuesta conciliar una posición adecuada al sentarme debido a los síntomas rectales. | 0.438 |
| 16. Me preocupa que me salgan hemorroides. | 16. Me siento sucio, no termino nunca de evacuar por la sintomatología que me genera el defecar. | 0.354 |
| 17. Me cuesta conciliar el sueño y dormir debido a las molestias. | 17. Tengo la sensación de un bulto en el ano. | 0.411 |
| 18. Me preocupa tener gases malolientes y ruidosos. | 18. Me preocupa dejar manchada de sangre mi ropa interior al sentarme. | 0.404 |
| 19. Me preocupa tener que depender de los laxantes. | 19. Me avergüenza que otros entren en el baño después de que yo lo haya utilizado. | 0.363 |
| 20. Me avergüenza que otros entren en el aseo después de que yo lo haya utilizado. | 20. Las molestias por las hemorroides interfieren con mi convivencia social (familia, amigos, pareja, etc.). | 0.267 |
| 21. Me avergüenza que mi pareja sexual observe mis hemorroides durante el acto sexual | ||
| Global | 0.630 |
Discusión
La valoración de la calidad de vida es un indicativo directo de la evolución del cuadro clínico de una patología. Su valoración permite la implementación de medidas oportunas con la finalidad de mejorar la funcionalidad del paciente; motivo por el cual su evaluación es imperativa en el análisis de un plan estratégico que permita individualizar las necesidades de cada paciente en función de su cotidianidad y su intervención de manera oportuna.
La EH afecta de manera directa la funcionalidad de un paciente, su variedad clínica (prurito, dolor y rectorragia) tiene un grado alto de repercusión en su calidad de vida física, emocional y social.
En el presente estudio se observó un predominio en el sexo masculino (56.4%), en comparación con estudios realizados con anterioridad en el que se demuestra que no hay significancia en cuanto a incidencia entre sexos1. La edad promedio de los encuestados fue de 43.82 años, el grupo etario de mayor prevalencia fue de 40 a 49 años, lo cual coincide con guías de práctica clínica mexicanas.
En México el grado de incidencia de pacientes que presentan EH es alto, según datos epidemiológicos se estima que aproximadamente el 5% de los mexicanos sufren de este padecimiento1. A pesar de esto, las estrategias para valorar la calidad de vida entorno a la EH son limitadas, esto se refleja en la falta de un instrumento que la evalúe.
La CVE-20 valora las dimensiones emocionales, física general, física rectal y social, sin embargo, a pesar de que evalúa patología anorrectal, su aplicabilidad para EH es limitada. Únicamente el ítem 16 evalúa esta patología, situación que no pone en manifiesto la repercusión en calidad y funcionalidad de vida del paciente afectado.
La escala que hoy se presenta (CVEH-21) es el producto final del consenso realizado por un grupo diverso de expertos, que evaluaron su aplicabilidad y reproductibilidad. Su elaboración se enfocó en la evaluación del bienestar del paciente que vive con está patología. Su aplicabilidad es avalada por los usuarios en cuanto a redacción y comprensión de su contenido en las rondas piloto que se realizaron.
La inclusión del ítem 21 es una innovación para el paciente que tiene prácticas sexuales anorrectales, sí las mantienen aumentan el cuadro sintomático y por ende, afectan su calidad de vida.
La nueva escala CVEH-21 atiende la necesidad de ser aplicable, reproductible y rápida. La escala consta de 21 ítems de selección en una escala tipo Likert de cinco puntos (dos negativos, dos positivos y uno intermedio), lo cual facilita al paciente su respuesta. En cuanto al tiempo de respuesta obtenido, se pudo determinar un tiempo promedio de 9.4 minutos, en contraste con la escala CVE-20, que fue de 12 minutos, lo que determina que tiene una gran aplicabilidad en los servicios de consulta externa de coloproctología. Este aspecto también podría ayudar a que se optimice en tiempo la consulta por EH20.
Conclusión
La nueva escala CVEH-21 es una escala válida y consistente para la evaluación de calidad de vida en pacientes con EH, es práctica y consistente, con un alto índice de aplicabilidad por el servicio de coloproctología.
Financiamiento
La presente investigación no ha recibido ayudas específicas provenientes de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
