Introducción
La insuficiencia cardiaca (IC) se define como un síndrome clínico comprendido por signos y síntomas como resultado de una disfunción estructural o funcional cardiaca1. Se presenta más frecuentemente en hombres, con una prevalencia aproximada del 1-2% en la población adulta de países desarrollados, la cual aumenta conforme a la edad con un pico a los 65 años2.
Los factores de riesgo más importantes son: edad mayor a 65 años, sexo masculino, historia familiar cardiovascular, infecciones, obesidad, tabaquismo, diabetes mellitus y exposición a agentes cardiotóxicos3. Tiene una mortalidad del 50% a los cinco años que en casos de IC grave llega al 40-50% en un año4.
La etiología se divide en isquémica (presencia de enfermedad arterial coronaria) y no isquémica (por miocardiopatías, miocarditis, infecciones, exposición a cardiotóxicos, valvulopatías, enfermedades endocrinas y de depósito, hipertensión arterial y déficits nutricionales)5,6. De las clasificaciones diversas de la enfermedad, una de las más importantes es la basada en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI). Se divide en: IC con FEVI preservada (FEVI mayor al 50%), IC con FEVI levemente reducida (FEVI 49- 41%) e IC con FEVI reducida (FEVI 40% o menor)7.
El tratamiento de IC con FEVI reducida consiste en: betabloqueador (metoprolol o carvedilol), inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (SGLT-2) (dapagliflozina), antagonista del receptor de mineralocorticoides (espironolactona) y el inhibidor del receptor de angiotensiona-neprilisina (ARNI) sacubitril-valsartán8,9.
El principal ARNI que se ha descrito es el sacubitril/valsartán; es una terapia relativamente nueva aprobada en el año 2015 siendo el primero en este grupo. El sacubitril inhibe la acción de la neprilisina mediante LBQ657 (metabolito activo); también evita la descomposición de los péptidos natriuréticos promoviendo disminución de la presión arterial, reduce la aldosterona y el tono simpático más prolongadamente. El valsartán inhibe al receptor de angiotensina II que bloquea al sistema renina-angiotensina-aldosterona y consecuentemente impide la vasoconstricción y detiene la remodelación cardiaca10,11.
La calidad de vida (CV) en pacientes con IC se ha reportado baja y se asocia principalmente a los signos y síntomas propios de la enfermedad incluso con un tratamiento óptimo. La eficacia del autocuidado es el principal factor dentro de este ámbito. Existen numerosos reportes de la CV en pacientes con IC con FEVI reducida con el tratamiento clásico, pero los estudios similares en pacientes tratados con sacubitril-valsartán son muy escasos12.
El objetivo del presente estudio fue comparar la CV en pacientes con IC con FEVI reducida previo y posterior al tratamiento con sacubitril-valsartán.
Material y métodos
Se realizó un estudio comparativo en un hospital terciario del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, México. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con IC y FEVI reducida, con tratamiento menor a dos semanas con sacubitril-valsartán. Se excluyeron aquellos con antecedentes de hipotensión sintomática dentro de los seis meses previos al estudio y se eliminaron quienes solicitaron su salida del estudio o abandonaron el tratamiento.
Se registraron los siguientes datos: edad, sexo, peso, estatura, índice de masa corporal (IMC), comorbilidades, dosis inicial y final de sacubitril-valsartán, efectos adversos, clase funcional (CF) y CV.
La CV se evaluó con el MLHFQ, previo y posterior a tres meses de inicio del tratamiento. Este cuestionario se desarrolló en 1984 y la validación en español se publicó en el 200813,14. Consta de 21 ítems, que se dividen en: dimensión emocional (cinco ítems), dimensión física (ocho ítems), y ambas en conjunto con los ocho ítems restantes forman la dimensión total; el puntaje mínimo de las tres dimensiones es 0 y el máximo es 25, 40 y 105 respectivamente. A mayor puntuación es peor la CV, y a menor puntuación la CV es mejor15.
El análisis de los datos se realizó con estadística descriptiva, medidas de tendencia central y dispersión. La distribución de las variables cuantitativas se analizó por prueba de Kolmogórov-Smirnov, para comparar CV previa y posterior al tratamiento se utilizó la t de Student para muestras relacionadas. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 25.
Este estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación y Ética en Salud de la unidad. Todos los pacientes firmaron consentimiento informado. La información se manejó con estrictos criterios de confidencialidad médico-participante y exclusivamente para fines de la investigación.
Resultados
Se reclutaron 103 pacientes, 82 (79.6%) fueron hombres y 21 (20.4%) mujeres; la edad media fue 56.6 años (desviación estándar [DE]: 12.5; rango: 23-79), el peso tuvo una media de 74 kg (DE: 12; rango: 40-100), la talla media fue de 1.64 m (DE: 0.8; rango: 1.40-1.80), el IMC media fue de 27.5 kg/m2 (DE: 4.26; rango: 18.5-45.04), área de superficie corporal media fue de 1.78 m2 (DE: 0.16; rango: 1.20-2.16).
La cardiopatía isquémica fue la etiología predominante 64 (62.1%), seguido de la miocardiopatía dilatada en 49 (47.6%) pacientes (Fig. 1).
Figura 1. Distribución de la etiología.
La comorbilidad más frecuente fue la hipertensión arterial sistémica (72 pacientes, 69.9%), seguida de la diabetes mellitus (46, 44.7%) (Tabla 1).
Tabla 1. Comorbilidades
| n = 103 | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Diabetes mellitus | 44.7% | ||||
| Hipertensión arterial | 69.9% | ||||
| Enfermedad renal crónica | 22.3% | ||||
| Clasificación KDIGO | Ninguno | G1 | G2 | G3 | G4 |
| 78.6% | 1.9% | 10.7% | 7.8% | 1.0% | |
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KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes. |
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El tratamiento concomitante más frecuente fue betabloqueador (91.3%), seguido del inhibidor de SGLT-2 (83.5%) y espironolactona (74.8%). El resto de los fármacos se presenta en la figura 2.
Figura 2. Tratamiento concomitante. SGLT-2: inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2; Xa: factor de coagulación X activado.
Al inicio del tratamiento con sacubitril/valsartán la dosis media fue de 51 mg (DE: 22), 67 (65%) pacientes iniciaron con 24/26 mg cada 12 horas, la CF de la New York Heart Association (NYHA) II fue la más frecuente (58, 56.3%) y la CV (dimensión total) media fue de 47 (DE: 17).
Después del seguimiento a tres meses, los pacientes tuvieron una dosis media de 75 mg (DE: 34), 52 (50.5%) pacientes finalizaron con una dosis de 24/26 mg cada 12 horas y tres (2.9%) pacientes alcanzaron la dosis de 97/103 mg cada 12 horas; 41 (39.8%) pacientes presentaron efectos adversos, dentro de los cuales la hipotensión fue la más frecuente (36, 35%), seguido de mareo (8, 7.8%) y cefalea (3, 2.9%); la CF NYHA I fue la más frecuente (60, 58.3%) y la CV (dimensión total) media fue de 43 (DE: 16). El resto de los resultados se detalla en la tabla 2 (Fig. 3).
Tabla 2. Características inicial y posterior al tratamiento
| Características | Inicial n = 103 | Posterior n = 103 | ||
|---|---|---|---|---|
| Dosis (%) | ||||
| 12/13 mg cada 12 horas* | 21.4% | 3.9% | ||
| 24/26 mg cada 12 horas | 65% | 50.5% | ||
| 49/51 mg cada 12 horas | 13.6% | 42.7% | ||
| 97/103 mg cada 12 horas | 0% | 2.9% | ||
| Clase funcional NYHA (%) | ||||
| I | 15.5% | 58.3% | ||
| II | 56.3% | 32% | ||
| III | 28.2% | 9.7% | ||
| MLHFQ (media) | ||||
| Dimensión física | 23 (± 7) | 14 (± 7) | ||
| Dimensión emocional | 7 (± 4) | 4 (± 3) | ||
| Dimensión total | 47 (± 17) | 43 (± 16) | ||
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* 12/13 mg cada 12 horas: se administró ½ tableta de 24/26 mg. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; NYHA: New York Heart Association; MLHFQ: cuestionario Minnesota para calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca. |
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Figura 3. Efectos antes y después de sacubitril-valsartán. Cambios en el puntaje de MLHFQ inicial y posterior a tres meses del inicio de sacubitril-valsartán. MLHFQ: cuestionario Minnesota para calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardiaca.
Discusión
La IC es un síndrome ocasionado por alteraciones en la relajación o contracción ventricular y la etapa final del desarrollo de muchas enfermedades cardiacas preexistentes, tiene una prevalencia elevada en nuestro país y su origen es multifactorial, con predominio de causas isquémicas7,16.
El tratamiento convencional de la IC con FEVI reducida no ha sido satisfactorio y ha tenido un mal pronóstico. El uso de nuevos fármacos como el ARNI sacubitril-valsartán pretende mejorar la CV de estos pacientes brindando mejores beneficios17,18.
El predominio del sexo masculino y la etiología isquémica en nuestro estudio coincide con lo encontrado en literatura internacional19. Lo mismo sucede con las comorbilidades más frecuentes: hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus20.
Los fármacos más frecuentes en el tratamiento de esta patología son, en orden decreciente: betabloqueadores (79.2%), diuréticos de asa (68.7%) y antagonista del receptor de mineralocorticoides (44.6%)18. Este trabajo reporta también mayor frecuencia de betabloqueadores, aunque con una frecuencia mayor (91.3%).
El sacubitril-valsartán es un tratamiento nuevo para estos pacientes, ya que es un ARNI; existen tres presentaciones de este fármaco (24/26 mg, 49/51 mg y 97/103 mg, respectivamente). Se recomienda iniciar a dosis 49/51 mg cada 12 horas y en caso de hipotensión iniciar con 24/26 mg cada 12 horas, después de 2 a 4 semanas titular a 97/103 mg cada 12 horas21,22. Sin embargo, se han descrito inicios con dosis de 24/26 mg (80%), y la dosis final de 97/103 se alcanzó solo en el 34.6%23. En este trabajo la dosis inicial más frecuente fue 24/26 mg en el 65% y la dosis final a la recomendación solo en el 2.9%. Es importante mencionar que se registró mejoría en la FEVI aun a esas dosis.
La hipotensión arterial es el efecto adverso más frecuente, se ha reportado hasta en un 18%; en nuestro estudio la frecuencia fue mayor (35%), pero también la más frecuente. Ello está relacionado con el mecanismo de acción del sacubitril/valsartán, que evita la degradación de péptidos natriuréticos, con vasodilatación y reducción de precarga subsecuentes; a pesar de esto ninguno de nuestros pacientes suspendió el tratamiento24,25.
Otro parámetro que evaluar es la CF, que con este tratamiento mejora de CF NYHA II a CF NYHA I25,26. En este estudio hasta el 61% de los pacientes mejoraron su CF y el 42% llegaron a clase NYHA I (Tabla 2).
Nuestros pacientes mostraron una reducción significativa en la puntuación de la dimensión total MLHFQ después del seguimiento a tres meses. Esta reducción fue similar a estudios como PARADIGM-HF, PARASAIL y PROVIDE-HF, pero con mayor tiempo de seguimiento (8 meses, 12 semanas y 12 meses respectivamente)27–29.
Este es uno de los pocos estudios en población mexicana donde se demuestran los beneficios del sacubitril/valsartán sobre la CV a corto plazo a pesar de iniciar a dosis bajas y no llegar a la dosis recomendada.
Una muestra mayor y la comparación con un grupo control son áreas de oportunidad del presente trabajo que deben considerarse para investigaciones futuras.
Conclusión
Los resultados de este estudio permiten concluir que los pacientes con IC con FEVI reducida tratados con sacubitril/valsartán mejoran su CV a los tres meses de tratamiento.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado de los pacientes, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
