Introducción
El síndrome de Bouveret es una forma poco común de íleo biliar ocasionado por una fístula biliodigestiva, siendo la más frecuente la fístula colecistoduodenal (60% de los casos)1,2. Esta condición provoca obstrucción del tracto de salida gástrica por un lito ectópico. Afecta principalmente a mujeres de edad avanzada y representa entre el 0.5% y el 3% de los casos de íleo biliar2,3, aunque algunos reportes lo elevan hasta el 6%4. La prevalencia del íleo biliar en los pacientes con colelitiasis es de aproximadamente el 0.5%. La edad media de presentación es de 74 años, con una proporción mujer: hombre de 1.8:15,6.
El diagnóstico representa un reto debido a la inespecificidad de los síntomas, que incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los estudios de imagen y la endoscopia permiten identificar hallazgos clave como aerobilia y litiasis ectópica. La tomografía computarizada es esencial para documentar la tríada radiológica de Rigler (distensión gástrica, litiasis ectópica y aerobilia), presente en el 30% de los casos2.
El reporte de caso que se presenta fue elaborado conforme a las guías CARE de la iniciativa EQUATOR.
Caso clínico
Varón de 72 años, sin antecedentes relevantes para el padecimiento actual, con historia de cólico vesicular de 8 meses, manejado de forma conservadora. Se encontraba en protocolo para colecistectomía laparoscópica, con ultrasonido que mostraba vesícula biliar de 28 × 22 × 28 mm, pared de 2.1 mm y lito único de 22 mm, sin dilatación de la vía biliar intra- ni extrahepática.
Doce horas antes de su ingreso presentó náuseas progresivas con vómito de contenido gastrobiliar, dolor abdominal cólico generalizado (intensidad 8/10), sin signos de irritación peritoneal. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, afebril, con las mucosas ligeramente ictéricas.
Se solicitaron radiografía de abdomen simple (Fig. 1) y tomografía contrastada abdominopélvica (Figs. 2 y 3), que evidenció plastrón en el lecho vesicular con realce al contraste, extendiéndose hacia la región inferior hepática, con una zona hiperdensa (853 UH). El resto del parénquima hepático mostró atenuaciones de 25-45 UH. No se identificó interfase entre el antro gástrico y la vesícula, ni con el duodeno. Se observaron datos de neumobilia sin dilatación de la vía biliar y actividad ganglionar mesentérica.
Figura 1. Radiografía simple de abdomen en la que se observa una imagen compatible con un lito localizado en el duodeno.
Figura 2. Tomografía computarizada con contraste que muestra gastromegalia (flechas blancas) y neumobilia (flechas negras).
Figura 3. Tomografía computarizada, corte coronal, que muestra el lito localizado en el duodeno (flecha negra) y la ausencia de interfase vesícula-estómago (flechas amarillas).
Se realizó endoscopia (Fig. 4) y se encontró engrosamiento de la pared gástrica, fístula colecistoduodenal con lito impactado y absceso drenando hacia el duodeno y la región prepilórica. Se identificó una lesión elevada umbilicada prepilórica, sospechosa de tumor del estroma gastrointestinal o de reacción inflamatoria. Se intentó la extracción del lito, sin éxito.
Figura 4. A: cuerpo gástrico hiperémico y dilatado con escasos restos alimentarios parcialmente aspirantes. B: bulbo duodenal con lumen y mucosa eritematosa con erosión hemorrágica. C: en rodilla duodenal lito biliar que ocupa más del 90% del lumen duodenal; se logra franquear ingresando a la segunda porción duodenal. D: se observan la mucosa y el lumen intestinal, sin alteraciones.
Los estudios de laboratorio mostraron leucocitosis leve y creatinina sérica elevada, sin alteraciones hidroelectrolíticas significativas (Tabla 1).
Tabla 1. Valores de laboratorios relevantes en el abordaje inicial
| Parámetro | Valor |
|---|---|
| Leucocitos | 12,270/mm3 |
| Creatinina | 1.6 mg/dl |
| Sodio | 138 mEq/l |
| Potasio | 3.8 mEq/l |
| Deshidrogenasa láctica | 162 U/l |
| Bilirrubina total | 2 mg/dl |
| Bilirrubina directa | 0.8 mg/dl |
| Bilirrubina indirecta | 1.1 mg/dl |
| Índice internacional normalizado | 1.08 |
Se indicó laparotomía exploradora, en la que se encontraron distensión gástrica (50 × 50 cm) y un lito impactado (10 × 6 × 5 cm) en la primera porción duodenal y el antro pilórico. Se realizaron gastrostomía, extracción del lito y gastrorrafia. La evolución posquirúrgica fue favorable, tolerando la nutrición enteral.
La serie esofagogastroduodenal (Fig. 5) mostró adecuado tránsito y presencia de fístula colecistoduodenal, sin litiasis residual. El paciente fue dado de alta 1 semana después, con evolución clínica satisfactoria.
Figura 5. Serie esofagogastroduodenal con trago de bario en la que se identifican una fístula coledocoduodenal (flecha) sin litiasis residual, el fondo del estómago lleno (A) y los pliegues gástricos (B).
Discusión
El síndrome de Bouveret es una forma rara de obstrucción gástrica distal, secundaria al paso de un lito a través de una fístula colecistoduodenal7. Fue descrito inicialmente por Bonnet en 1841 y diagnosticado preoperatoriamente por primera vez por Leon Bouveret en 18963.
Debido a su baja incidencia, el diagnóstico suele ser tardío, lo que aumenta la morbilidad y la mortalidad, especialmente en pacientes con desequilibrio hidroelectrolítico8. En general afecta a mujeres de edad avanzada, con cálculos mayores de 2.5 cm, y se presenta con náuseas, vómito y epigastralgia en el 70% de los casos9,10.
La tríada de Rigler (neumobilia, litiasis ectópica y estómago dilatado) es diagnóstica, pero se presenta solo en el 30% de los casos10. Por ello, la tomografía computarizada es fundamental (sensibilidad del 93% y especificidad del 100%), junto con la esofagogastroduodenoscopia11.
El tratamiento puede ser endoscópico o quirúrgico. Aunque el enfoque endoscópico tiene una tasa de éxito inicial baja (10%), la litotricia electrohidráulica ha demostrado eficacia. Sin embargo, su riesgo de perforación y sangrado limita su uso como primera línea12,13. Cuando falla, se indica cirugía, siendo la técnica de Heineke-Mikulicz (piloroduodenotomía, extracción del lito y cierre transversal) la más común9,10. Alternativamente, puede realizarse enterolitotomía más colecistectomía y cierre de fístula, aunque este abordaje incrementa el riesgo quirúrgico en pacientes añosos o con comorbilidad10,14.
La baja sospecha clínica entre los médicos de primer contacto retrasa el diagnóstico, incrementando las complicaciones15,16.
Conclusión
El síndrome de Bouveret es una causa infrecuente, pero grave, de obstrucción intestinal. El antecedente clínico más común es la colelitiasis. Dado lo inespecífico de los síntomas, el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha, apoyado en estudios como radiografía y tomografía computarizada contrastada, y en los hallazgos de la endoscopia. Aunque el tratamiento puede ser endoscópico, la mayoría de los pacientes requieren manejo quirúrgico. Se debe considerar este diagnóstico en adultos mayores con obstrucción intestinal y antecedentes de litiasis vesicular.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han seguido los protocolos de confidencialidad de su institución, han obtenido el consentimiento informado del paciente, y cuentan con la aprobación del Comité de Ética. Se han seguido las recomendaciones de las guías SAGER, según la naturaleza del estudio.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no utilizaron ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción de este manuscrito.
