Introducción
Las infecciones asociadas a la atención en salud representan un problema relevante en pediatría, con una incidencia variable entre los diversos países, ya que en los Estados Unidos de América se reporta una tasa de 4.1 por 1000 días-catéter en las unidades de cuidados intensivos1, mientras que en México asciende al 8.82, afectando en mayor medida al sexo masculino en un 66.2%3.
Se ha demostrado que existen factores de riesgo que influyen en el desarrollo de estas infecciones, siendo el uso de catéter venoso central uno de los principales, además de otros como la edad menor de 4 años, las enfermedades de base de tipo neoplásico (por la inmunosupresión que se genera), el tiempo de uso (cuanto más prolongado, mayor riesgo de infección)4, el sitio de inserción del catéter (en especial la femoral y la vena yugular interna son más susceptibles de infección y colonización que la subclavia: 22.5% frente a 12.2%)5 y el uso de nutrición parenteral (por la naturaleza de su composición)6.
En cuanto a la etiología, en las unidades de atención oncológica se ha identificado que, en las infecciones monomicrobianas, el 57.5% se deben a Gram positivos, el 35.1% a Gram negativos, el 7% a hongos y el 0.4% restante son de otro tipo. En general, entre los microorganismos más frecuentes se encuentran los estafilococos coagulasa negativos7.
Para su diagnóstico se debe hacer uso de las definiciones operativas, las cuales contemplan criterios clínicos y microbiológicos establecidos. Para el caso de la infección del torrente sanguíneo asociada a catéter venoso central (ITSAC), los Centers for Disease Control and Prevention contemplan el aislamiento de un patógeno en uno o más hemocultivos que no se relaciona con infección en otro sitio, con al menos uno de los síntomas (fiebre, escalofríos, hipotensión) y valores de laboratorio no relacionados con otra infección. Para los menores de 1 año se considera el presentar al menos un signo o síntoma (fiebre o hipotermia, apnea, bradicardia)8 y tener aislamiento en dos o más hemocultivos de diversos momentos, con una diferencia de > 2 horas entre un resultado positivo de catéter central y uno periférico, o una razón mayor de 5 a 1 en las colonias entre ambas vías9. Por su parte, la Secretaría de Salud de México considera la instalación de catéter venoso central en las 48 horas previas al cuadro clínico, además de uno de los siguientes criterios10:
- –Hemocultivos obtenidos de muestras del catéter y de punción periférica, con diferencia de ≥ 2 horas en la positividad o de 103 unidades formadoras de colonias (UFC) del central contra el periférico, además de dos o más factores como fiebre o hipotermia, escalofríos, hipotensión, taquicardia, taquipnea, leucocitosis, leucocitopenia o bandas > 10%.
- –Aislamiento en uno o más hemocultivos que no se relaciona con otro sitio de infección, además de uno de los criterios clínicos o de laboratorio enunciados previamente. Si se trata de un cultivo de punta de catéter, se consideran 15 UFC por placa en cultivos semicuantitativos o 102 UFC en cultivos cuantitativos.
- –Tener dos o más hemocultivos del mismo día o de días consecutivos con ≤ 24 horas entre ellos, de diferentes sitios, con el mismo microorganismo comensal, además de un criterio clínico.
Estos criterios han sido considerados en el Comité de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud para realizar la vigilancia y el seguimiento de las ITSAC a través de un programa de control de infecciones, con objeto de reducir la incidencia y los costos para su atención, y además permite visualizar el panorama epidemiológico local. Por lo anterior, basado en los criterios establecidos, se realizó este estudio de investigación con la finalidad de describir las características clínicas y epidemiológicas de la ITSAC en un hospital de tercer nivel de atención.
Material y métodos
Estudio de tipo observacional, transversal y descriptivo, con información de pacientes menores de 18 años de ambos sexos, con diagnóstico de ITSAC establecido por el comité del hospital, durante el periodo de enero de 2019 a diciembre de 2021. Se excluyeron pacientes con ITSAC adquirida en otra unidad médica, que no cumplieron la definición operativa o con información incompleta en el expediente clínico. Se contemplaron datos sobre edad, sexo, enfermedad de base, sitio de colocación del catéter venoso central, tiempo de exposición al catéter, tipo de catéter, fiebre, complicaciones, infección del sitio de inserción, tipo de microorganismo y número de aislamientos. La muestra incluyó 134 pacientes y el muestreo fue no probabilístico, consecutivo. En el análisis estadístico, realizado con el programa SPSS, se calcularon porcentaje, mediana y rango intercuartil (RIC), y se utilizó la prueba χ2 para contraste de hipótesis considerando significancia estadística un valor p < 0.05.
Resultados
En los 134 pacientes, los hallazgos relevantes fueron predominio de sexo masculino (63.4%), mediana de edad 31.5 meses (RIC: 144 meses), menores de 1 año (33.6%), antecedente de cirugía reciente (17.9%), padecer alguna neoplasia (17.2%), catéter yugular (40.3%), catéter tunelizado (68.7%), mediana de 15.5 días de exposición (RIC: 22 días), uso entre 0 y 10 días (36.6%) y temperatura mediana de 38.3 °C (RIC: 0.7 °C) (Tabla 1).
Tabla 1. Características demográficas y clínicas
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| 134 | 100 | |
| Sexo Masculino Femenino | 8549 | 63.436.6 |
| Grupo de edad < 1 año 1-2 años 2-5 años 6-9 años 10-14 años 15-17 años | 451519122617 | 33.611.214.29.09.412.6 |
| Diagnóstico de base Cirugía previa Neoplasia Enfermedad renal Hemato-oncológico Inmunosupresión Desnutrición grave Alteración genética Otro | 24232013134334 | 17.917.214.99.79.73.02.225.4 |
| Sitio de colocación de catéter Yugular Subclavio Femoral Otro | 54412019 | 40.330.614.914.2 |
| Tipo de catéter Tunelizado No tunelizado | 9242 | 68.731.3 |
| Días con catéter 0-10 11-20 21-30 31-40 > 40 | 4932211319 | 36.623.915.79.714.1 |
Se aislaron dos microorganismos en el 3.7% y tres en el 1.5%, mientras que en el resto solo un microorganismo, de los cuales fueron Gram negativos el 51.7% y Gram positivos el 39.9% (Tabla 2). Por tipo de microorganismo, Staphylococcus epidermidis fue el más frecuente (20.1%), seguido de Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus aureus (14.2% y 10.4%, respectivamente) (Tabla 3).
Tabla 2. Microorganismos aislados
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| 134 | 100 | |
| Número de microorganismos aislados Uno Dos Tres | 12752 | 94.83.71.5 |
| Tipo de microorganismo Gram negativo Gram positivo Micótico | 745712 | 51.739.98.4 |
Tabla 3. Tipos de microorganismos identificados
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| 134 | 100 | |
| Un microorganismo Staphylococcus epidermidis Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Enterobacter cloacae Escherichia coli Klebsiella oxytoca Enterococcus faecalis Stenotrophomonas maltophilia Staphylococcus hominis Candida albicans Candida parapsilosis Candida tropicalis Acinetobacter baumannii Enterococcus faecium Pseudomonas oryzihabitans Achromobacter xylosoxidans Otros | 2719149655443333222214 | 20.114.210.46.74.53.73.73.03.02.22.22.22.21.51.51.51.510.4 |
| Dos microorganismos E. coli y K. pneumoniae E. asburiae y K. oxytoca E. coli y S. aureus E. faecalis y S. aureus K. pneumoniae y S. marcescens | 11111 | 0.70.70.70.70.7 |
| Tres microorganismos E. cloacae, S. maltophilia y S. aureus P. aeruginosa, M. morganii y E. coli | 11 | 0.70.7 |
Entre las complicaciones observadas, se identificó bacteriemia persistente en el 94% de los casos, tromboflebitis en el 3.7% y otro tipo de complicaciones en el 2.3% restante.
Al comparar variables como el sitio de inserción, el tiempo de exposición al catéter y el tipo de catéter, de acuerdo con el número de microorganismos aislados, se observó que únicamente el tiempo de exposición mostró diferencias significativas, de modo que el 37.8% con exposición de 0-10 días solo tuvo un microorganismo, frente al 71.4% con exposición de 11-20 días que tuvieron dos o tres microorganismos (Tabla 4).
Tabla 4. Número de microorganismos aislados según las características del catéter
| Variable | Número de microorganismos | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Uno | Dos o tres | ||||
| (n = 127) | % | (n = 7) | % | ||
| Sitio de colocación del catéter Yugular Subclavio Femoral Otros | 5139298 | 40.230.722.86.3 | 3211 | 42.928.614.314.3 | 0.83 |
| Tipo de catéter No tunelizado Tunelizado | 4186 | 32.367.7 | 16 | 14.385.7 | 0.32 |
| Días con catéter 0-10 11-20 21-30 31-40 > 40 | 4827211219 | 37.821.316.59.415.0 | 15010 | 14.371.40.014.30.0 | 0.04 |
|
* Prueba χ2. |
|||||
Comparando estás mismas características por tipo de microorganismo, se identificaron diferencias significativas para el sitio de inserción del catéter, siendo en Gram positivos el tipo yugular el más habitual (45.6%), en Gram negativos el subclavio (36.5%) y el yugular (35.1%), y en hongos de igual forma en el subclavio y el yugular (33.3% para cada uno) (Tabla 5).
Tabla 5. Tipo de microorganismos aislados según las características del catéter
| Variable | Tipo de microorganismos | p* | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Gram positivos | Gram negativos | Micóticos | |||||
| (n = 57) | % | (n = 74) | % | (n = 12) | % | ||
| Sitio de colocación del catéter Yugular Subclavio Femoral Otros | 2615142 | 45.626.324.63.5 | 2627165 | 35.136.521.66.8 | 4431 | 33.333.325.08.4 | 0.04 |
| Tipo de catéter No tunelizado Tunelizado | 1938 | 33.366.7 | 2153 | 28.471.6 | 48 | 33.366.7 | 0.88 |
| Días con catéter 0-10 11-20 21-30 31-40 > 40 | 23127312 | 40.421.112.35.321.1 | 242312105 | 32.431.116.213.56.8 | 33222 | 25.025.016.716.716.7 | 0.25 |
|
* Prueba χ2. |
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Discusión
Por grupo de edad, las infecciones predominaron en menores de 1 año, hallazgo que es concordante con lo reportado por Edwards et al.11, quienes encuentran en este grupo una frecuencia de hasta el 34%. Esta situación es propiciada por la inmadurez del sistema inmunitario, que es susceptible a adquirir múltiples infecciones.
El diagnóstico de base es una situación de riesgo a considerar en los pacientes, ya que las neoplasias per se conllevan un estado de inmunosupresión constante. Además, la necesidad de intervenciones quirúrgicas, al evaluar la evolución posquirúrgica, de igual forma puede predisponer a infecciones agregadas, en concordancia con Lona et al.3, quienes resaltan que el 28.9% de su muestra estudiada padecía alguna neoplasia y que esta situación facilita la adquisición y la progresión de infecciones.
Por el tiempo de exposición, si bien en un tercio de los pacientes se empleó el catéter venoso central entre 0 y 10 días, hubo pacientes con uso hasta por 365 días, debido a que presentaban neoplasia y mayor gravedad de la infección. Cabe resaltar que el tiempo es determinante para la adquisición de un mayor número de microorganismos, tal como reportan See et al.7, quienes observaron que las infecciones monomicrobianas prevalecen con un menor tiempo de exposición en al menos el 57.5% de su muestra analizada, lo cual perpetúa las complicaciones y prolonga la estancia hospitalaria, como establecen Gray12 y Yogaraj et al.13, quienes demuestran además que un tiempo de exposición mayor de 1 semana prolonga la estancia de 4 a 40 días e incrementa la letalidad un 25-29%.
De acuerdo con el tipo de microorganismo, nuestros resultados reflejan en más de la mitad de la muestra un predominio de Gram negativos, especialmente K. pneumoniae, sobre todo con el uso de catéteres subclavios y yugulares; sin embargo, la proporción de Gram positivos es considerable y cercana al 40%, predominando S. aureus, especialmente con el uso de catéteres yugulares. Estos hallazgos concuerdan con los de Espiau et al.14, en particular en la frecuencia de aislamiento de este último microorganismo en los catéteres de inserción yugular.
Conclusiones
Las infecciones asociadas a la atención en salud constituyen un problema medular en la población pediátrica, especialmente en pacientes hospitalizados, en quienes los factores de riesgo son mayores. Por ende, es primordial contar con un panorama sobre el comportamiento epidemiológico de las ITSAC y poder establecer estrategias para su detección oportuna y manejo terapéutico, con la finalidad de disminuir al máximo el desarrollo de complicaciones y la estancia hospitalaria, ya que se ha demostrado que esto permite disminuir al menos un 30% su incidencia, y además, de forma indirecta, incidir en el pronóstico de los pacientes y optimizar los gastos de atención médica.
