Introducción
La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) originada por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) afectó a los sistemas de salud de todo el mundo. Se estima que esta enfermedad respiratoria hasta noviembre del 2023 afectó a un total de 771,820,937 pacientes, con 678,175 muertes reportadas1. En México, hasta agosto de 2023 se han confirmado 7,649,199 casos, 334,472 defunciones, con incidencia acumulada de 5,828.8 por 100,000 habitantes2.
La infección por SARS-CoV-2 representa una enfermedad multisistémica, con un amplio espectro de manifestaciones agudas, subagudas y a largo plazo3. Los síntomas de la infección aguda incluyen tos, fiebre, fatiga, neumonía y disnea4. En casos graves la enfermedad puede escalar hacia un síndrome de dificultad respiratoria aguda con urgente necesidad de soporte ventilatorio5. En la evolución de la enfermedad, la cascada inflamatoria y la falla multiorgánica juegan un papel fundamental en el pronóstico y mortalidad6.
Como resultado de la múltiple implicación orgánica de la enfermedad, es de carácter imperativo realizar estudios de gabinete que permitan valorar la función fisiológica del paciente durante y posterior a la infección con el objetivo de determinar a futuro las posibles secuelas remitentes de la enfermedad7.
Diversos reportes epidemiológicos han establecido que el componente cardiovascular juega un papel fundamental en la evolución, severidad y pronóstico de la enfermedad8. En 2020, Shi et al. realizaron un estudio de 416 pacientes, donde reportaron que un 19% de su población con signos previos de daño cardiaco (definido como niveles elevados de troponina I por encima del percentil 99) mostraron una mortalidad del 51.2% en comparación con el 4.5% de los individuos sanos sin afectación cardiovascular al momento de la infección9. La enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardiaca son predictores individuales por excelencia en la evolución y mortalidad del paciente10.
Se estima una incidencia de insuficiencia cardiaca de nueva aparición hasta en un cuarto de los pacientes hospitalizados por COVID-19, y hasta en un tercio de los ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI)11,12. El preámbulo de estas alteraciones se basa en el daño miocárdico agudo ocasionado por la tormenta inflamatoria de citocinas y el aumento en la demanda metabólica, que en conjunto pueden provocar depresión miocárdica, insuficiencia cardiaca de nueva aparición o descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica13,14. Aunado a estos eventos, la coagulación intravascular diseminada secundaria a sepsis por COVID-19 es un factor de valor predictivo negativo en el desenlace de esta enfermedad15.
Es amplio el espectro de complicaciones cardiovasculares asociadas a COVID-19, donde arritmias cardiacas, miocarditis, insuficiencia cardiaca y síndrome coronario agudo son ejes centrales en el compromiso hemodinámico y respiratorio del paciente15. El electrocardiograma representa una herramienta práctica, efectiva y de fácil acceso que permite identificar a pacientes con alteraciones en la actividad eléctrica del corazón y tomar acciones que mejoren el desenlace del paciente16.
Reconocer de manera oportuna las principales alteraciones electrocardiográficas en pacientes COVID-19 permite obtener un diagnóstico rápido y preciso para poder instaurar un tratamiento oportuno con repercusión en el pronóstico y sobrevida del paciente.
El objetivo central del presente estudio fue analizar los principales hallazgos electrocardiográficos encontrados en pacientes hospitalizados por COVID-19 en las áreas clínicas de cuidados intensivos y área COVID, en un hospital de concentración de tercer nivel.
Método
Se realizó un estudio descriptivo, transversal, retrospectivo, homodémico y unicéntrico.
Se evaluaron los hallazgos electrocardiográficos de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 mediante la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o pruebas de amplificación molecular. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, hospitalizados y atendidos por el servicio de terapia intensiva y área COVID de un hospital de concentración de tercer nivel durante el periodo de febrero a noviembre de 2021. Se excluyeron aquellos pacientes que no contaban con un expediente clínico completo (ausencia de electrocardiograma), y aquellos sin registro de una prueba serológica confirmatoria de COVID-19.
Procesamiento de la muestra
Se realizó una revisión del expediente clínico de pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19, con la finalidad de analizar la prevalencia de los hallazgos electrocardiográficos en pacientes hospitalizados con COVID-19 activa.
Las variables analizadas fueron: datos demográficos del usuario, presencia de comorbilidades y/o enfermedades cardiovasculares previas, y hallazgos electrocardiográficos presentes. La información obtenida se procesó en una matriz de datos para su posterior análisis estadístico.
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó por medio del software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v26.0, Chicago, IL, EE.UU.). Se utilizó estadística descriptiva para analizar las frecuencias y porcentajes de la población evaluada. La normalidad de los datos se valoró mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. La diferencia entre grupos se determinó con prueba de chi cuadrado para variables categóricas.
Consideraciones éticas
Este estudio se realizó en cumplimiento con el reglamento de la Ley General de Salud en materia de investigación, para la salud y con base en el Reglamento Federal, título 45, sección 46. Se sometió a su aprobación por el Comité de Investigación y Ética del Hospital de Especialidades de Puebla con número de registro de SIRELCIS: R-2021-2101-017 y se adhiere a las normas éticas de la Declaración de Helsinki de 197517, sigue las pautas aplicables para mejorar la calidad y transparencia de la investigación en salud (EQUATOR)18. La carta de excepción de consentimiento informado se aprobó por el Comité de Investigación y Ética de la unidad hospitalaria.
Resultados
Se evaluaron 75 expedientes clínicos, correspondientes a 42 (56.0%) hombres y 33 (44.0%) mujeres con edades comprendidas entre los 20 y 110 años, media 54.84, DE: 14.99 años. La distribución del área de hospitalización en piso COVID fue del 81.3% y en UCI del 18.7%. Las comorbilidades registradas de mayor prevalencia fueron hipertensión arterial (21.3%) y la asociación de dos o más comorbilidades (28.0%).
En relación con la historia cardiovascular, se reportó un total de 68 pacientes sin antecedentes de enfermedad cardiaca. Los antecedentes cardiovasculares reportados fueron: ser portador de marcapasos, antecedente de cardiopatía no especificada, insuficiencia aórtica y/o mitral severa, antecedente de infarto agudo de miocardio (IAM), comunicación interventricular y metástasis cardiacas. Las características demográficas de la población se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Características demográficas de la muestra
| n = 75 | % | |
|---|---|---|
| Comorbilidades | ||
| Sin comorbilidades | 19 | 25.3 |
| Hipertensión arterial | 16 | 21.3 |
| Diabetes mellitus | 5 | 6.7 |
| Obesidad y sobrepeso | 3 | 4.0 |
| Insuficiencia renal | 2 | 2.7 |
| Cáncer | 7 | 9.3 |
| Enfermedad pulmonar | 2 | 2.7 |
| ≥ 2 comorbilidades | 21 | 28.0 |
| Lugar de hospitalización | ||
| Piso COVID | 61 | 81.3 |
| UCI | 14 | 18.7 |
| Antecedentes cardiovasculares | ||
| Metástasis cardiacas | 1 | 1.3 |
| Marcapasos definitivo | 2 | 2.7 |
| Cardiopatía no especificada | 1 | 1.3 |
| Insuficiencia Ao y Mi | 1 | 1.3 |
| IAM previo | 1 | 1.3 |
| CIV | 1 | 1.3 |
|
UCI: unidad de cuidados intensivos; Ao: aórtica; Mi: mitral; IAM: infarto agudo de miocardio; CIV: comunicación interventricular. |
||
Se reportó un ritmo cardiaco sinusal en 71 (94.7%) pacientes. Las alteraciones del ritmo halladas en los trazos electrocardiográficos fueron: ritmo de marcapasos, ritmo ventricular, fibrilación auricular y complejos ventriculares prematuros. No se identificó una predisposición para el desarrollo de arritmias cardiacas.
Las principales variaciones identificadas de la onda P fueron relacionadas con indicios de crecimiento auricular izquierdo y asincronía con el complejo QRS. Se demostraron alteraciones en la conducción del potencial de acción en 10 (13.4%) pacientes; las alteraciones en el segmento ST se reportaron en 5 (6.7%) pacientes con un predominio de la elevación de este en las derivaciones DII, DIII y aVF del electrocardiograma, sin presencia de criterios clínicos o electrocardiográficos de IAM.
El componente del electrocardiograma con un mayor número de anomalías reportadas fue la onda T, donde 17 (22.6%) pacientes reportaron ondas T negativas de ramas asimétricas (9.3%), negativas de ramas simétricas (10.7%) y anomalías en la morfología de la onda T.
Las complicaciones cardiacas secundarias a la infección por SARS-CoV-2 identificadas por electrocardiograma fueron tromboembolia pulmonar, pericarditis, hipertrofia ventricular izquierda, necrosis miocárdica y sobrecarga sistólica del ventrículo derecho. Las características de los componentes del registro electrocardiográfico se muestran a detalle en la tabla 2.
Tabla 2. Características electrocardiográficas en pacientes COVID-19
| n = 75 | % | |
|---|---|---|
| Ritmo cardiaco | ||
| Sinusal | 71 | 94.7 |
| Ritmo marcapasos | 2 | 2.7 |
| Ritmo ventricular | 1 | 1.3 |
| Fibrilación auricular | 1 | 1.3 |
| Alteraciones en la onda P | ||
| Sin alteraciones | 66 | 88.0 |
| No se observa onda P | 1 | 1.3 |
| Asincrónica con QRS | 2 | 2.7 |
| Onda P mitral (CAI) | 5 | 6.7 |
| Ondas F | 1 | 1.3 |
| Morfología del complejo QRS | ||
| No ensanchamiento | 65 | 86.7 |
| Ensanchamiento con BCRIHH | 5 | 6.7 |
| Ensanchamiento con BCRDHH | 5 | 6.7 |
| QTc largo | ||
| No prolongado | 73 | 97.3 |
| QTc largo | 2 | 2.7 |
| Alteraciones en el segmento ST | ||
| Sin alteraciones | 70 | 93.3 |
| Elevación en cara anterior | 1 | 1.3 |
| Elevación en cara inferior | 2 | 2.7 |
| Elevación generalizada | 2 | 2.7 |
| Sin alteraciones | 58 | 77.3 |
|
BCRDHH: bloqueo completo de rama derecha; BCRIHH: bloqueo completo de rama izquierda. |
||
El análisis de asociación entre la presencia de arritmias y el sexo obtuvo una p de 0.138, en contraposición con la asociación de las alteraciones de la onda T y el sexo, donde el valor fue p fue 0.699. No se obtuvo relación entre sexo y complicaciones secundarias a la infección (p = 0.771) (Tabla 3).
Tabla 3. Alteraciones electrocardiográficas asociadas a comorbilidades y área de hospitalización en pacientes con infección por COVID-19
| Ausentes | HAS | DM | Obesidad | IRC | Cáncer | Pulmones | 2 o más | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Alteraciones del segmento ST | ||||||||
| Ausentes | 16 | 15 | 5 | 2 | 2 | 7 | 2 | 21 |
| Elevación cara anterior | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 |
| Elevación cara inferior | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Elevación generalizada | 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| Alteraciones en la onda T | ||||||||
| Ausentes | 18 | 11 | 4 | 1 | 1 | 5 | 2 | 16 |
| Negativas asimétricas | 0 | 3 | 0 | 1 | 0 | 1 | 0 | 2 |
| Negativas simétricas | 1 | 2 | 1 | 1 | 0 | 0 | 0 | 3 |
| Acuminada | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 | 0 |
| Aplanada | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0 |
|
HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus; IRC: insuficiencia renal crónica; 2 o más: 2 comorbilidades o más. |
||||||||
Al evaluar la asociación de comorbilidades con la persistencia de alteraciones electrocardiográficas en el segmento ST se obtuvo una p de 0.385. La relación de la onda T y la presencia de comorbilidades en pacientes infectados obtuvo una p de 0.001, con una prevalencia mayor de hipertensión arterial y asociación de dos o más comorbilidades.
En la asociación entre el sitio de hospitalización y el desarrollo de trazos electrocardiográficos anormales se identificó una significancia de p = 0.004 en la presencia de alteraciones en repolarización del trabajo eléctrico del corazón.
Discusión
La pandemia originada por la COVID-19 en el año de 2020 ocasionó múltiples complicaciones orgánicas en los pacientes afectados. El daño multiorgánico originado por el SARS-CoV-2 se basa en la unión al receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2)19,20, presente en células alveolares del pulmón tipo 2 y células del miocardio21,22. El patógeno provoca un estado hiperinflamatorio con una subsecuente inflamación vascular, lesión cardiaca, estado de hipercoagulabilidad y depresión miocárdica23,24. Las anomalías electrocardiográficas reportadas son el resultado de la tormenta desmedida de citocinas, la lesión hipóxica, anomalías electrolíticas, el espasmo coronario, microtrombos y el daño miocárdico directo25,26.
El presente estudio pretende describir los principales hallazgos electrocardiográficos reportados en pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 en las áreas de terapia intensiva y área de COVID-19 en un hospital de concentración de tercer nivel.
La edad reportada en esta población fue de 20 años (DE: 14.8) con una distribución entre ambos sexos de 56.0% hombres y 44.0% mujeres, valores que difieren con la literatura internacional, donde la edad promedio de la infección es 54.8 años27. Sin embargo, al tratarse de una enfermedad infectocontagiosa, la presencia de factores poblacionales y de salud pública afectan directamente a su epidemiología. A pesar de esto, es bien reportado que los adultos mayores presentan una mayor tasa de mortalidad asociada a neumonía y alteraciones cardiovasculares28.
En este estudio, la mayoría de los pacientes presentaron algún tipo de comorbilidad (74.7%). Las variables de mayor prevalencia fueron hipertensión arterial (21.3%), seguida de diabetes, obesidad, insuficiencia renal y enfermedades pulmonares. Se demostró una asociación directa entre los antecedentes patológicos previos y el desarrollo de complicaciones asociadas a la infección. En contraposición con literatura mexicana, Salazar et al. reportaron que la hipertensión arterial es un factor predisponente de infección por SARS-CoV-2, con una repercusión significativa en el pronóstico y tratamiento de la enfermedad29.
En materia de los hallazgos electrocardiográficos encontrados, la mayoría de los pacientes reportó un ritmo sinusal (94.7%) con una frecuencia cardiaca media de 82.2 lpm. La principal alteración encontrada fue la taquicardia sinusal, presente en un 25.3% de los pacientes; no obstante, este hallazgo no es específico de la infección y se relaciona a múltiples factores como insuficiencia respiratoria, hipoxemia, compromiso hemodinámico, ansiedad, fiebre y dolor30.
Otras alteraciones encontradas fueron extrasístoles ventriculares, fibrilación auricular y bloqueo auriculoventricular completo, presentes en un 9.3% de los pacientes hospitalizados. Situación que difiere de las series publicadas a nivel internacional. En 2020 Wang et al., en un estudio que incluyó 178 pacientes, reportaron que el 17.0% de su muestra presentó arritmias, las cuales se acentuaron hasta en un 45.0% en pacientes que se encontraban hospitalizados en la UCI30.
Se han descrito múltiples complicaciones trombóticas asociadas a COVID-19. Dentro de las más comunes se encuentran: tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda (TEP), enfermedad vascular isquémica e infarto de miocardio31. En la población, la elevación del segmento ST sugestiva de IAM se limitó a un 4.0% de la muestra total. Sin embargo, el hallazgo de ondas T invertidas de ramas simétricas, sugestivas de isquemia, se presentó en el 88.0% de los casos de pacientes con alguna comorbilidad presente. En el 2.7% de los pacientes se presentaron indicios de pericarditis, correspondientes a elevación generalizada del segmento ST con concavidad superior y descenso del segmento PR. El complejo S1Q3T3, presente en TEP, se manifestó en el 2.7% de los pacientes y se asoció directamente con la hospitalización en la UCI.
La literatura internacional reporta que el daño miocárdico y del desarrollo de miocarditis son las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes en pacientes hospitalizados por COVID-1932,33. Sin embargo, la determinación de estos estados requiere la cuantificación de troponinas séricas, que no se realizó en el estudio. No obstante, el electrocardiograma representa un método de abordaje indispensable en la valoración del compromiso cardiorrespiratorio, cuya aplicación temprana y en el seguimiento puede predecir desenlaces fatídicos en el paciente hospitalizado por COVID-19.
Una de las limitantes del presente estudio fue la falta de determinación de marcadores cardiacos en sangre en todos los pacientes que permitan correlacionar el resultado del estudio de gabinete con los resultados paraclínicos.
Conclusión
Las principales alteraciones electrocardiográficas en pacientes con COVID-19 fueron: taquicardia sinusal, extrasístoles ventriculares, bloqueos auriculoventriculares, fibrilación auricular, elevación del segmento ST en derivaciones contiguas de convexidad superior sugestivas de IAM con elevación del segmento ST, con una mayor prevalencia de alteraciones en la morfológicas en el trazo de la onda T, las cuales en la mayoría de los casos son indicativos directos de isquemia.
El electrocardiograma representa un método de abordaje indispensable en la valoración del compromiso cardiorrespiratorio, cuya aplicación temprana y en el seguimiento puede predecir desenlaces fatídicos en el paciente hospitalizado por COVID-19.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
