Introducción
El cordón umbilical y la placenta trabajan en conjunto transfiriendo nutrientes y otros metabolitos para un adecuado crecimiento y comunicación entre la madre y el bebé. El prolapso del cordón umbilical es una posición anormal del cordón por delante del bebé que resultan en una compresión del flujo sanguíneo materno-fetal, puede ser oculto (por un hombro o la cabeza del bebé) o evidente (cuando desciende por la vagina). Es una emergencia obstétrica aguda que puede llevar a compromiso circulatorio fetal1. A pesar de los avances en la atención perinatal, la encefalopatía hipóxicaisquémica (EHI) perinatal en recién nacidos sigue siendo una causa importante de mortalidad y daño cerebral que resulta en discapacidad a largo plazo2.
Caso clínico
Se trata de un paciente recién nacido de sexo femenino, hijo de madre de 32 años con antecedente de hipertensión arterial sistémica, rama materna con antecedente de diabetes mellitus 2, sin otros antecedentes de importancia, gestación 8 para 4 aborto 3. Producto de 40.5 semanas de gestación (SDG) con adecuado control prenatal y bajo riesgo para cromosomopatías.
Durante el trabajo de parto se diagnostica prolapso de cordón umbilical, se obtiene producto vía vaginal en presentación cefálica, con ausencia de tono muscular y esfuerzo respiratorio, bradicardia de 60 latidos por minuto. Se administraron dos ciclos de presión positiva y posteriormente mantiene frecuencia cardiaca en parámetros normales. Se realiza intubación endotraqueal por ausencia de esfuerzo respiratorio, se calificó con APGAR 5/6, presentando a los 30 minutos de vida crisis convulsivas tipo mioclonías generalizadas, iniciándose manejo anticonvulsivo de manera escalonada con levetiracetam, fenitoína, fenobarbital, midazolam y lidocaína a dosis máxima, persistiendo actividad eléctrica epileptiforme, caracterizada por patrón brote-supresión (Fig. 1).
Figura 1. Electroencefalograma de amplitud integrada con patrón brote-supresión.
Se realiza diagnóstico de asfixia perinatal grave, con mortalidad del 50-75% con base en los criterios diagnósti- cos establecidos por García Álix.
El ultrasonido transfontanelar mostró ausencia de hemorragia periventricular o leucomalacia y zonas de inflamación e isquemia. Se inició manejo oportuno con enfriamiento terapéutico, cumpliendo criterios de inclusión (Table 1)3, así como medidas de neuroprotección con eritropoyetina4 (Fig. 2).
Tabla 1. Criterios fisiológicos y clínicos de encefalopatía hipóxico-isquémica significativa e indicación de hipotermia
| Datos perinatales | Estado al nacimiento | Examen neurológico y/o EEG |
|---|---|---|
Estado fetal no tranquilizador
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APGAR < 5 (5 minutos)
o pH < 7.0 (sangre umbilical primera hora de vida) |
Encefalopatía moderada o grave definida por:
letargia, estupor, coma muscular, de las respuestas motoras o de la reactividad refleja, convulsiones o disfunción del tronco del encéfalo (EEG) Una disfunción neurológica significativa es mostrada por registros que muestran un trazado de fondo moderada o gravemente suprimido (trazado discontinuo, brote-supresión, continuo de bajo voltaje o un trazado plano) o la presencia de convulsiones |
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EEGa: electroencefalograma integrado por amplitud. |
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Figura 2. Enfriamiento de cuerpo entero.
Se descartaron sepsis neonatal, alteraciones metabó- licas y cardiopatías congénitas como diagnósticos diferenciales de crisis convulsivas de difícil control.
Durante su evolución se realiza ecocardiograma transtorácico que reporta complicaciones cardiacas: hipertensión pulmonar y disfunción ventricular izquierda sistólica secundaria, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 44%, ameritando manejo inotrópico y vasopresor con dobutamina y adrenalina.
El paciente evoluciona clínicamente de manera tórpida a las 48 horas de vida manifestando disminución progresiva del gasto cardiaco, con aminas a dosis altas manteniendo tensión arterial media de 40 mmHg, fracción de eyección del ventrículo izquierdo 49%, apoyando una mala respuesta al apoyo aminérgico cronotrópico, se sugiere compromiso de sistema nervioso autónomo, resultado en estado de choque distributivo, falleciendo a las 44 horas de vida.
Discusión
Se define como asfixia perinatal a la interrupción del flujo sanguíneo e intercambio de oxígeno hacia el feto asociado a un evento perinatal que produce hipoxemia e hipercapnia con acidosis metabólica significativa, la consecuencia directa es la EHI, la cual afecta al 1% de los recién nacidos a término o casi término y se estima que la incidencia actual asociada a prolapso de cordón umbilical es del 0.32%.5 Dexter et al. mencionan en una revisión sistemática que la incidencia global de prolapso del cordón calculada a partir de 21 estudios con un total de 11,057,165 embarazos fue del 0.17% y que existe una relación entre prolapso de cordón y una calificación de apgar menor a 7, en nuestro caso siendo de 5/66. Existen predictores pronósticos asociados a prolapso de cordón umbilical, siendo las secuelas de los sobrevivientes la parálisis cerebral espástica, cuadripléjica y discinética (Tabla 2).
Tabla 2. Predictores pronósticos neonatales asociados al prolapso de cordón umbilical
| Predictores | Buen pronóstico | Mal pronóstico |
|---|---|---|
| Ubicación del diagnóstico | Dentro del hospital | Fuera del hospital |
| Momento del diagnóstico | < 30 minutos | > 30 minutos |
| Peso al nacer | > 2,500 g | < 2,500 g |
| Tipo nacimiento | Cesárea | Parto |
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Adaptada de Thoresen, 20159. |
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Las etapas evolutivas de la EHI posteriores a la agresión (ruptura uterina, prolapso de cordón umbilical, etc.) se caracterizan por una fase primaria de lesión, seguida de una fase latente o de reperfusión (duración 6-8 horas) y finalmente una fase de daño secundario, en la cual se evidencian las secuelas de la enfermedad. El tratamiento de la EHI requiere de la intervención oportuna para mejorar el pronóstico neurológico y de sobrevida del paciente.
Actualmente el enfriamiento terapéutico, como se colocó en el paciente, es el tratamiento de elección para los pacientes con EHI moderada a severa; ha demostrado disminución de la mortalidad y discapacidad mayor (riesgo relativo [RR]: 0.67; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.56-0,81)7. El principal mecanismo de acción es la reducción del metabolismo cerebral, disminución de la cascada neurotóxica, inflamación y, por lo tanto, disminución de daño neurológico celular7.
La eritropoyetina, como se inició en nuestro paciente, ha demostrado disminuir la lesión cerebral, incremento de neurogénesis y dirección a las células madre neuronales hacia su destino neuronal8.
El número de niños que requieren ser tratados para disminuir un caso de muerte o discapacidad está en un rango de 6 a 9 pacientes9. En el año 2010 el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación (ILCOR, por sus siglas en inglés) publicó las directrices que tomar en cuenta para el inicio de hipotermia terapéutica9, tomando en cuenta en una edad gestacional > 35 SDG: la edad posnatal < 6 horas sin haber iniciado control de la temperatura, identificación de evento centinela, pH del cordón umbilical < 7.0 y/o déficit de base < 12, APGAR a los 10 minutos < 5, reanimación con ventilación a presión positiva durante más de 10 minutos y la evidencia de encefalopatía moderada a grave evaluada en la clasificación de Sarnat y Sarnat10.
El beneficio se encuentra en el periodo de latencia, conocido como ventana terapéutica (< 6 horas), la duración de enfriamiento debe de ser de 72 horas con el objetivo principal es alcanzar una temperatura central de 34.5°C (CoolCap) o 33.5°C (enfriamiento de cuerpo entero) (Fig. 2), seguido de un recalentamiento de 0.5°C por hora hasta llegar a la normotermia (36.5-37.5°C) en un tiempo de 6-8 horas. La principal complicación es la trombocitopenia moderada seguida de bradicardia sinusal e hipotensión11,12. En este caso la complicación principal fue miocardiopatía hipóxicoisquémica. Desde hace más de 20 años se han realizado estudios en México al respecto, se analizaron 233 autopsias y se encontraron 23 (9.8%) casos de necrosis miocárdica neonatal13.
En el 2020 se analizó en un periodo de cinco años a 12 recién nacidos con más de 34 SDG con antecedente de EHI, sometidos a hipotermia terapéutica; ocho con hipotermia corporal total y cuatro a enfriamiento craneal selectivo. Dos fallecieron, uno de ellos con complicaciones cardiovasculares y el 66% de los pacientes se egresaron sin datos de alarma o focalización neurológica y sin daño miocárdico14.
Se ha observado asociación entre isquemia miocárdica transitoria y asfixia perinatal, hallando a nivel histopatológico necrosis del músculo papilar, el cual se localiza en la región subendocárdica del papilar anterior; el daño puede resultar de isquemia secundaria a hipoperfusión y disfunción miocárdica generalizada15.
Conclusiones
El diagnóstico oportuno y el tratamiento multisistémico en los pacientes con EHI son el objetivo principal para mejorar el pronóstico de sobrevida de los recién nacidos en estadio moderado a severo.
En el electroencefalograma de amplitud integrada en las primeras 6 horas de vida se consideran anomalías graves con mal pronóstico para la vida: actividad eléctrica discontinua con supresión en brotes de 10 a 60 segundos, severa atenuación de los patrones de fondo o ausencia de ciclos sueño-vigilia.
A pesar del manejo integral, el daño neurológico que se presentó en el paciente, el daño celular fue severo, imposibilitando evitar el deterioro progresivo a pesar del uso de enfriamiento terapéutico y medidas de neuroprotección.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
