Programa de rehabilitación multimodal para pacientes intervenidos de artroplastia de cadera y rodilla

Introducción

La rehabilitación tiene un impacto directo en la funcionalidad, dolor y calidad de vida de los pacientes¹ La artroplastia total de cadera (ATC) es uno de los procedimientos ortopédicos más exitosos que se realizan hoy en día². Sin embargo la recuperación en una proporción grande de pacientes continúa siendo difícil y prolongada³, siendo necesario un programa de rehabilitación estandarizado que contemple tres momentos: prequirúrgico con el programa de prehabilitación, posquirúrgico inmediato en los primeros tres a cuatro días de la cirugía y posquirúrgico mediato hasta las primeras seis semanas después de la cirugía.

El número de remplazos articulares (RA) está incrementando en la población debido al envejecimiento de esta, el incremento en la prevalencia de obesidad, la osteoartrosis y el aumento de indicaciones de cirugía en pacientes jóvenes⁴. Internacionalmente, el crecimiento anual del número de artroplastia de rodilla (ATR) se ha incrementado del 5 al 17% en 18 países analizados⁵. La edad promedio para remplazos de cadera en hombres es de 69.2 años y en mujeres de 74.8 años, lo cual vuelve este procedimiento altamente susceptible a complicaciones asociadas a hospitalizaciones prolongadas⁴.

Las indicaciones del RA son: pacientes en donde ha fallado el manejo conservador o aquellos que continúan con un deterioro articular y que continúan con dolor persistente e incapacitante que disminuye significativamente las actividades de la vida diaria⁶. Aquellos pacientes con deformidad significativa y limitación del arco de movilidad también son can­didatos si la discapacidad que resulta de ello es considerable, aun en la ausencia de dolor. Tomar la decisión de realizar el remplazo articular siempre considera los beneficios y riesgos potenciales del procedimiento, así como la anticipación de problemas que pueden surgir de la cirugía².

Los programas de Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) iniciaron en el 2001 para desarrollar programas peroperatorios multimodales y multidisciplinarios para pacientes que son sometidos a cirugía mayor. La introducción de estos cambios basados en evidencia acorta la estancia hospitalaria, reducen complicaciones, readmisiones y costos. Los principales elementos de los protocolos ERAS son: programas de prehabilitación, preparación intestinal selectiva, cargas prequirúrgicas de carbohidratos hasta dos horas antes de la cirugía, uso restringido de drenajes y catéteres, analgesia epidural para cirugía abierta, ingesta temprana de fluidos y sólidos, así como movilización temprana⁴.

Un programa de rehabilitación multimodal en RA tiene que incluir educación periquirúrgica y manejo de rehabilitación, ya que ambos están asociados con una disminución de ansiedad y el uso de cuidados médicos adicionales⁴. Un programa de prehabilitación disminuye las escalas de dolor cuatro semanas después de la cirugía (–6.1 puntos en escala de 0-100; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: –10.6 a–1.6 puntos). Adicionalmente mejora la función con escala de WOMAC a las 6-8 y 12 semanas (–4.0 puntos; IC 95%:–7.5 a–0.5) en ATC y ATR⁷.

El recuperar el nivel de capacidad física es una meta principal para los pacientes que participan en protocolos de recuperación temprana. Para poder alcanzar el nivel físico que se desea se tiene que aliviar los síntomas físicos como dolor y náuseas, lo cual puede retrasar el proceso de recuperación. Se ha encontrado que la intensidad del dolor en el primer día postoperatorio es el predictor más importante para la recuperación después de cirugía mayor. Aquellos pacientes con náuseas tienen menor adherencia a los programas de recuperación temprana⁸.

En el 2019, en el Centro Médico American British Cowdray (CMABC) se realizaron 242 ATC y 127 ATR. En el 2020 se realizaron 219 ATC y 83 ATR. En el 2021 se realizaron 268 ATC y 148 ATR. El promedio de días de estancia intrahospitalaria fue de 3.48 días en 2019 y 3.34 días en 2020.

Por todos estos motivos y en colaboración de médicos, terapeutas y enfermería se diseña un programa de rehabilitación multimodal para alcanzar una recuperación temprana, incrementar la funcionalidad, dis­minuir el dolor y los días de estancia intrahospitalaria en pacientes sometidos a cirugía de artroplastia de cadera y rodilla del CMABC.

Programa de rehabilitación multimodal

Flujo del paciente

Inicia al programarse su cirugía de remplazo articular. El médico ortopedista introduce al paciente al programa y el seguimiento que tendrá dentro de este, entregándole un folleto con información. El folleto contiene el proceso y los objetivos de la rehabilitación. En caso de ser un paciente fumador, se recomienda suspender tabaquismo lo más pronto posible previo al evento quirúrgico y posteriormente también. El folleto contiene dos códigos QR con una liga de un vídeo preparado por enfermería para preparar al paciente para su cirugía y otra liga de un vídeo de ejercicios de prehabilitación quirúrgica.

Posteriormente, el paciente se ingresa a hospitalización para su procedimiento quirúrgico. El día posterior a su cirugía de remplazo articular, el paciente tendrá su primera terapia física, en la cual el terapeuta físico debe de tomar una serie de decisiones (Fig. 1) [AL5] para garantizar la seguridad del paciente. El paciente de remplazo articular se da de alta a domicilio llevando un seguimiento por parte de enfermería con cuatro visitas domiciliarias o cuatro llamadas telefónicas a lo largo de seis semanas para garantizar un adecuado estado de la herida y para evitar complicaciones como úlceras o dolor persistente. Durante este seguimiento, el paciente toma dos sesiones de terapia física como paciente ambulatorio para lograr la funcionalidad y mejorar la calidad de vida.

Figura 1. Algoritmo para toma de decisiones en primera sesión de terapia física. EVA: escala visual analógica.

Se realiza una escala validada en español para la evaluación prequirúrgica del paciente en aspectos de dolor y calidad de vida: Western Ontario & McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) y la escala Harris previo al evento quirúrgico, previo al alta hospitalaria y al término de las seis semanas de sus sesiones de rehabilitación como paciente externo, ya sea vía telefónica o presencial por parte de enfermería⁹.

Ya que los pacientes se encuentran con dolor y discapacidad, los ejercicios previos al evento quirúrgico son a base de movilizaciones activo-libres en rango de movimiento no doloroso, ejercicios de fortalecimiento isométrico para abductores, aductores, flexores y extensores de la cadera, rodilla y tobillo, así como mantener la fuerza de miembros torácicos y de la extremidad inferior sana. Es importante también realizar ejercicios de respiración diafragmática (labios fruncidos y técnicas de espiración forzadas) y del tronco para ayudar a incrementar la capacidad pulmonar previo al evento quirúrgico. Estos ejercicios se realizan con un videotutorial donde se demuestran los ejercicios que se tienen que realizar, por lo menos cinco días previos al evento quirúrgico. En caso de tener dudas o requerir asistencia para realizar los ejercicios previos a la cirugía, el paciente puede acudir a una sesión de terapia física presencial.

Técnica de artroplastia de cadera y sus efectos en rehabilitación

Abordaje posterolateral (abordaje Kocher-Langenbeck): expone la articulación a través de una incisión posterior. El glúteo máximo se corta y los rotadores externos cortos se disecan del aspecto posterior de la cadera, se accede a la articulación de forma posterior a través de la cápsula articular. El glúteo medio se mantiene intacto. Este abordaje se realiza con el paciente en una posición en decúbito lateral. Existen variantes en donde se conserva al músculo piriforme. Este abordaje se encuentra históricamente asociado a una alta tasa de luxación cuando se compara con el abordaje lateral. En este abordaje no se deben de realizar los siguientes movimientos: flexión de cadera mayor a 90 grados, rotación interna más allá de la neutra, aducción mayor a la línea media. Las descargas de peso deben de ser de una forma parcial y progresar a total¹⁰.

Abordaje lateral directo (abordaje Hardinge): expone la articulación a través de una incisión lateral. La porción anterior del músculo glúteo medio se corta y eleva del fémur. Se accede a la articulación a través de la cápsula anterior de la cadera. Típicamente se realiza con el paciente en posición lateral. Este abordaje tiene un bajo riesgo de luxación, pero incrementa el riesgo de marcha deficiente y osificación heterotópica².

Abordaje anterior (abordaje Smith-Petersen o Hueter): expone la articulación de forma anterior sin la necesidad de cortar los músculos. El espacio creado entre el tensor de la fascia lata y el sartorio brinda acceso a través de la cápsula anterior de la cadera. Una variación permite el acceso en el espacio posterior al tensor de la fascia lata. Estos se realizan con el paciente en posición supina, aunque en algunas ocasiones puede ser en posición lateral. Las complicaciones de este abordaje incluyen fractura intraquirúrgica del fémur, fractura de tobillo (por el posicionamiento o tracción de los tejidos), daño al nervio femorocutáneo lateral o al nervio femoral. Existe evidencia preliminar de que este abordaje puede estar asociado a una recuperación más temprana. Se recomienda evitar rangos de movilidad excesivos o una combinación de extensión mayor a 10 grados y rotación externa a la neutra. Las descargas de peso son menos estrictas que en el abordaje posterior y dependen de las indicaciones del cirujano¹¹.

Rehabilitación aguda posquirúrgica

El objetivo principal posterior al evento quirúrgico es iniciar con movilizaciones tempranas. De ser posible, se inician el mismo día del evento quirúrgico, con el objetivo de disminuir dolor, incrementar arco de movilidad, mejorar fuerza, bipedestación y marcha. El resultado de la pérdida de fuerza, principalmente en los músculos glúteo medio y cuádriceps, hacen que el paciente sea menos independiente.

Teniendo en mente la seguridad del paciente, se creó un algoritmo (Fig. 1) para poder bipedestar y hacer que deambule el paciente. Si el paciente no cumple con los criterios establecidos del algoritmo (que incluyen hemoglobina, tensión arterial, saturación de oxígeno, estado de alerta, presentación de náuseas y vómito en las últimas dos horas, datos de sangrado activo o infección en la herida, dolor y sensibilidad), no se realizará la bipedestación y marcha, ya que compromete su integridad y lo pone en un alto riesgo para presentar una caída.

Protocolo posquirúrgico inmediato

Artroplastia de cadera

PRIMER DÍA POSQUIRÚRGICO

• Objetivos:
• Educación e higiene articular pr otésica.
• Relajación muscular.
• Ejercicios en cama.
• Transferencias.
• Bipedestación con auxiliar de la marcha.
• Reeducación de la marcha con auxiliar.
• Sedestación por periodos de una hora.
• Indicaciones 1.^a sesión:
• En caso de dolor: electroanalgesia con corrientes interferenciales con punto interferencial a glúteo medio con una intensidad de 120-80 Hz por 15 minutos.
• Para abordaje lateral y posterolateral: evitar la flexión de cadera mayor a 90 grados, rotación interna más allá de la neutra, aducción mayor a la línea media.
• Para abordaje anterior: evitar la extensión mayor a 10 grados y rotación externa a la neutra.
• Calistenia de miembros torácicos, mantener arco de movilidad y fuerza de miembro pélvico sano, deslizamientos activo-asistidos de abducción-aducción y de tobillo.
• Transferencias a orilla de cama.
• Bipedestación con auxiliar de la marcha.
• Pases de sedente a bípedo.
• Las descargas de peso se deben de ser de una forma parcial y progresar a total.
• Reeducación de la marcha con meta a salir de habitación.
• Indicaciones 2.^a sesión. Mismas indicaciones que primer sesión y agregar:
• Ejercicios isométricos de cuádriceps y glúteos en miembro pélvico operado.
• Reeducación de la marcha con auxiliar fuera de habitación para alcanzar por lo menos 40 metros.
• Indicaciones 3.^a sesión:
• Mismas indicaciones que primera y segunda sesión.
• Agregar reeducación de la marcha con auxiliar fuera de habitación para alcanzar más de 40 metros.

SEGUNDO DÍA POSQUIRÚRGICO

• Objetivos:
• Progresión en reeducación de la marcha.
• Equilibrio.
• Reforzar educación de higiene articular.
• Terapia ocupacional: programa de higiene articular y adaptaciones en casa, actividades de vida diaria.
• Indicaciones terapia física:
• Si continúa con dolor: electroanalgesia con corrientes interferenciales con punto interferencial a glúteo medio con una intensidad de 120-80 Hz por 15 minutos.
• Continuar con ejercicios en cama, progresar incrementando repeticiones y disminuyendo asistencia al paciente.
• Incrementar longitud de deambulación a tolerancia y con periodos de descanso.
• Ejercicios de equilibrio estáticos.
• Indicaciones terapia ocupacional:
• Higiene articular protésica.
• Introducción de transferencias de rampas, escaleras, coche.
• Vestido, desvestido.
• Adaptaciones del hogar para evitar caídas y cuidados protésicos.

TERCER Y CUARTO DÍA POSQUIRÚRGICO

• Objetivos:
• Educación y práctica de rampas, escaleras y coche.
• Continuar con objetivos previamente establecidos para favorecer independencia en actividades de la vida diaria.
• Asegurar que el auxiliar de la marcha definitivo esté adecuadamente ajustado para la altura del paciente.
• Indicaciones terapia física:
• Continuar con ejercicios en cama.
• Progresión de auxiliar o incrementar longitud de deambulación.
• Puentes con apoyo en miembro pélvico sano.
• Reeducación de marcha en escaleras, por lo menos tres escalones.
• Revisar precauciones, contraindicaciones y adaptaciones funcionales.
• Alta hospitalaria.

Para un alta hospitalaria acelerada, se puede realizar el primer día de objetivos e indicaciones de terapia física el mismo día de la cirugía. En casos seleccionados, se puede realizar un protocolo acelerado de rehabilitación en donde se combina el 2.º y 3.^er día posquirúrgico para un alta más temprana del paciente.

Artroplastia de rodilla

PRIMER DÍA POSQUIRÚRGICO

• Objetivos:
• Educación e higiene articular protésica.
• Disminución del dolor.
• Relajación muscular.
• Ejercicios en cama.
• Transferencias.
• Bipedestación con auxiliar de la marcha.
• Reeducación de la marcha con auxiliar.
• Sedestación por periodos de una hora.
• Arcos de movilidad de rodilla de –10 de extensión a 60 grados de flexión.
• 1^a sesión:
• CPM (movimiento positivo continuo) de rodilla con ángulos de–10 a 60 grados al mismo tiempo de colocación de corrientes interferenciales con punto interferencial en punto doloroso de rodilla moduladas a 120-80 Hz por 30 minutos.
• Diez minutos de movilizaciones activos y activoasistidas en flexo-extensión de rodilla.
• 2^a sesión. Continuar con indicaciones de primera sesión y agregar:
• Bipedestación con apoyo de auxiliar de la marcha.
• Descargas de peso a miembros pélvicos.
• Simulación de la marcha.
• 3^a sesión. Continuar con indicaciones de segunda sesión y agregar:
• Técnicas de neurofacilitación para permitir el incremento del arco de movilidad.
• Cambios de sedente a bípedo.
• Marcha por 50 metros con andadera de 4 puntos.
• En caso de presentar vendaje de Jones en el primer día posquirúrgico:
• Electroanalgesia con corrientes TENS (transcutaneous electrical nerve simulation) nivel sensorial técnica de bloqueo medular L3-L4.
• Bipedestación.
• Descargas de peso.
• Simulación de marcha.

SEGUNDO DÍA POSQUIRÚRGICO

• Objetivos:
• Disminución del dolor.
• Bipedestación y marcha con auxiliar.
• Mantener trofismo y fuerza muscular.
• Incrementar arco de movilidad.
• Higiene articular protésica.
• Actividades de la vida diaria.
• Indicaciones terapia física:
• Ejercicios isométricos para grupos musculares flexo-extensores, abductores y aductores de cadera, flexo-extensores de rodilla y tobillo.
• Bipedestación y marcha con auxiliar de la marcha más de 50 metros con andadera de 4 puntos o mixta dependiendo de tolerancia de paciente.
• Indicaciones terapia ocupacional:
• Higiene articular protésica.
• Introducción de transferencias de rampas, escaleras, coche.
• Vestido, desvestido.
• Adaptaciones del hogar para evitar caídas y cuidados protésicos.

TERCER Y CUARTO DÍA POSQUIRÚRGICO

• Objetivos:
• Disminución del dolor.
• Bipedestación y marcha con auxiliar.
• Educación de escaleras.
• Indicaciones terapia física:
• En caso de presentar dolor: corrientes interferenciales con punto interferencial en punto doloroso de rodilla moduladas a 120-80 Hz por 15 minutos.
• Movilizaciones activo-asistidas con deslizamientos de pie de–5 grados de extensión a 90 de flexión.
• Bipedestación y marcha con auxiliar de la marcha por lo menos 100 metros con andadera de 4 puntos, mixta, bastón o muletas dependiendo de tolerancia de paciente.
• Enseñanza de escaleras con higiene articular.

En casos seleccionados se puede realizar un protocolo acelerado de rehabilitación en donde se combina el 2.º y 3.^er día posquirúrgico para un alta más temprana del paciente.

Protocolo posquirúrgico mediato y tardío (ambulatorio)

Evaluación por médico rehabilitador

Posterior al alta hospitalaria, se propone una evaluación clínica por el médico rehabilitador. Se re­­comienda que se envíe a los pacientes al servicio de rehabilitación después de cinco a seis días de su alta hospitalaria. Con los datos clínicos de los pacientes se realizará una prescripción individualizada de manejo fisiátrico con base en protocolos clínicos establecidos basados en evidencia.

Abordaje lateral y posterolateral

En el abordaje posterior y posterolateral, en la primera fase (semana 0 a 3) el paciente acude a sesiones de terapia física tres veces por semana. En la semana 4 a 6, el paciente debe de acudir de tres a cuatro veces por semana a sesiones de terapia física dependiendo de las progresiones que tenga el paciente. Después de la 7.ª semana, el paciente debe de acudir únicamente si continúa con alguna limitación o con necesidades específicas para el retorno a sus actividades cotidianas.

• Objetivos semana 0 a 3:
• Disminución del dolor.
• Incrementar arco de movilidad.
• Incrementar fuerza.
• Incrementar flexibilidad y evitar contracturas.
• Equilibrio.
• Propiocepción.
• Traslados y transferencias de forma independiente.
• Bipedestación y marcha.
• Escaleras.
• Objetivos semana 4 a 6:
• Progresión de ejercicios de fuerza, flexibilidad, equilibrio y propiocepción.
• Progresión de marcha y de auxiliar.
• Ejercicios de tronco.
• Acondicionamiento cardiovascular: bicicleta está-tica (iniciar con ciclos hacia atrás, progresar hacia adelante).
• Objetivos semana 7 a 3 meses:
• Retorno a actividades laborales o voluntariado.
• A las 12 semanas volver a manejar y subir escaleras alternando los pies sin apoyo.
• Progresión de ejercicios de fuerza, flexibilidad, equilibrio y propiocepción.
• Incrementar marcha.
• Ejercicios de acondicionamiento físico.
• Ejercicios cardiovasculares.
• Objetivos 3 meses en adelante:
• Progresión de ejercicios de fuerza y flexibilidad.
• Ejercicios de control neuromotor.
• Actividad física programada para incrementar resistencia cardiovascular, disminuir el riesgo de caídas, incrementar fuerza, mejorar calidad ósea, mantener el peso, reducir el riesgo de otras comorbilidades (Tabla 1).

Abordaje anterior

Los pacientes en las primeras dos a tres semanas deben de acudir dos veces por semana, posteriormente de la semana 3 a 6, cuatro veces por semana. Una vez que el paciente sea funcional e independiente en las actividades básicas e instrumentadas de la vida diaria, solo acudirá a sesiones de rehabilitación en caso de que el paciente continúe con limitaciones. De forma permanente, no se recomienda que el paciente realice actividades de alto impacto.