Introducción
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se caracteriza por déficit de atención, hiperactividad e impulsividad, entre otros síntomas. Es la alte- ración cognitiva neuroconductual más frecuente en niños, pero actualmente se reconoce su presencia y morbilidad a lo largo de la vida1,2. Los reportes de su persistencia en adultos son aún escasos. Su prevalencia en la adultez oscila entre el 0.5 y 7% en países desarro- llados3,4. Solo el 11% de ellos son diagnosticados y tratados, de los que menos del 0.5% recibe terapia psicológica y farmacológica4,5.
Los pacientes con diagnóstico desde la infancia frecuentemente se encuentran con un tratamiento incompleto o no actualizado en la adultez. A pesar de ello, aún existe poca atención por los médicos, especialmente en la atención primaria6,7.
La detección de la sintomatología del TDAH en el adulto suele ser muy difícil. El diagnóstico en la zona limítrofe sano-enfermo es determinado por valores del individuo y de la sociedad, y ellos varían según el contexto de cada población8. Es por eso que la prevalencia reportada varía ampliamente según los métodos de detección en cada estudio7. A pesar de que existen diversos instrumentos de evaluación y tamizaje, la entrevista semiestructurada sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico7,8. La impulsividad y la hiperactividad del niño con TDAH pueden compensarse al convertirse en adulto, pero las dificultades en la concentración y la inquietud persisten.La afectación global que esto ocasiona y la persistencia durante el transcurso de la vida magnifican algunas expresiones del padecimiento4,6,8. En mayores de 18 años el TDAH se asocia a fracaso escolar, embarazo no deseado, dificultad laboral, adicciones, violencia indiscriminada, suicidio y muerte. También con otros trastornos de conducta como agorafobia, trastorno bipolar, de lenguaje y aprendizaje9. Todo ello representa un aumento en el gasto para los sectores productivo y sanitario8,10.
Los hombres presentan de tres a seis veces más riesgo de padecer TDAH que las mujeres11. Los adultos portadores cursan con riesgo aumentado de abuso de alcohol y drogas. La dependencia del alcohol se reporta entre el 17 y 45% en estos pacientes11,12.
La relación causal entre el TDAH y el abuso de sustancias o viceversa no es clara aún4,6,11,12.
El estudio de los adultos con abuso de sustancias detecta comorbilidades conductuales, optimiza el tratamiento y mejora su pronóstico. Se estima que hasta el 43% de los pacientes con adicciones puede cursar con TDAH4,12.
Los estudios en México y Latinoamérica son muy escasos, donde las sustancias de abuso más importantes son el alcohol y la nicotina de los cigarrillos1,8,13.
El objetivo de este estudio fue identificar la presencia de TDAH en hombres adultos con dependencia a sustancias de abuso en una unidad de medicina familiar del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en Puebla, México.
Métodos
Se realizó un estudio comparativo, transversal, en pacentes mayores de 18 años de edad, del Club Masculino de Apoyo a Adicciones de una unidad de medicina familiar del IMSS, en Puebla, México. Se excluyeron pacientes bajo efecto de alguna sustancia al momento de la encuesta, con diagnóstico psiquiátrico previo diferente al abuso de sustancias, y/o con discapacidad visual o auditiva. Se eliminaron los que no respondieron completamente la encuesta y quienes solicitaron su salida.
A los pacientes reclutados se les aplicaron los siguientes instrumentos:
- Escala de Autodetección de Síntomas de TDAH en Adultos versión 1.1 (ASRS). Fue desarrollada por la Organización Mundial de la Salud para realizar tamizaje de detección, y no para el diagnóstico propiamente dicho. Fue validada para habla hispana en 2009. Se compone de 18 ítems, con respuestas de acuerdo con la frecuencia de los síntomas (0 = nunca, 1 = rara vez, 2 = algunas veces, 3 = frecuentemente, 4 = muy frecuentemente). Cuatro o más respuestas positivas (criterio dependiente de cada ítem) se consideran sugestivas de TDAH8,14.Los pacientes con sospecha así detectada recibie- ron una entrevista semiestructurada dirigida por el departamento de neuropsicología, que confirmó o descartó el diagnóstico. Esta es actualmente el estándar de oro para el diagnóstico de TDAH y utiliza los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su quinta edición (DMS-5)8,14–16. Las comorbilidades detectadas por el departamento de neuropsicología generalmente requirieron abordaje adicional a la entrevista dirigida para TDAH, por lo que no fueron registradas para este estudio.
- Prueba de Identificación de Trastornos por Consumo de Alcohol (AUDIT). Es un instrumento de tamizaje del consumo excesivo de alcohol, y de apoyo en la intervención breve. Fue validada al español en 1998, no solo evalúa la cantidad y la frecuencia de la ingesta, sino que también detecta problemas de consumo, abuso y dependencia. Consta de 10 ítems y clasifica el consumo de alcohol en tres categorías: consumo de riesgo (8-15 puntos), consumo perjudicial (16-19 puntos) o dependencia (20 puntos o más)17.
- Prueba de Fagerström para dependencia de nicotina (FTND). Su versión en español fue validada en 1998, con adecuaciones recientes para Latinoamérica. Contiene seis ítems que evalúan la cantidad de cigarrillos consumidos, la compulsión por fumar y la dependencia nicotínica. Se identifican tres niveles de dependencia: baja (0-3 puntos), moderada (4-7 puntos) y alta (8-10 puntos)18,19.
- Dentro del registro de los datos, a cada paciente se le interrogó por preguntas simples acerca del consumo de marihuana, cocaína o ambas, heroína y otras sustancias de abuso, registrando si se reportaba o se negaba consumo de estas sustancias.
De acuerdo con el diagnóstico de TDAH se formaron dos grupos:
- Grupo 1. Pacientes con TDAH. Formado por pacientes con sintomatología de TDAH detectados por ASRS, y que confirmaron diagnóstico en entrevista con el departamento de neuropsicología.
- Grupo 2. Pacientes sin TDAH. Formado por los pacientes con diagnóstico de ASRS negativo o no confirmado en la entrevista semiestructurada.
Para el análisis de los datos se utilizó estadística descriptiva. Para diferencias entre portadores de TDAH y no portadores se utilizó la Chi cuadrada (χ2). Un valor de p menor o igual a 0.05 se consideró significativo.
Este estudio fue aprobado por el Comité Local de Investigación en Salud N.°2104 del IMSS. En todo momento se conservó el anonimato de los participantes y confidencialidad de su información. Todos aprobaron su participación por medio de firma de consentimiento informado. Todos los diagnósticos de los pacientes fueron reportados al mismo paciente y a su médico familiar para su atención integral.
Resultados
Se reclutaron 100 pacientes, con edad media de 37 años (desviación estándar [DE]: 8.1; mínimo 21, máximo 57). De acuerdo con el diagnóstico de TDAH, se fomaron dos grupos.
Grupo 1. Pacientes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad
La ASRS-V1.1 detectó 52 pacientes con sintomatología de TDAH, 42 confirmaron el diagnóstico.
La edad media fue de 35.38 años (DE: 6.91; mínimo 21, máximo 50). La escolaridad más frecuente fue preparatoria en 18 (42.85%) pacientes, y solo 9 (21.42%) reportaron estudios universitarios. En cuanto al estado civil, el más frecuente fue soltero con 19 (45.23%) pacientes, y casado en 9 (21.4%) (Tabla 1).
Tabla 1. Distribución de escolaridad y estado civil
| Con TDAH | Sin TDAH | Significancia | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Escolaridad | p = 0.0159 | ||||
|
Universitario
Técnico Preparatoria Secundaria o menos Total |
9
4 18 11 42 |
21.42
9.52 42.85 26.19 100 |
19
14 21 4 58 |
32.75
|
|
| Estado civil | p = 0.0187 | ||||
|
Soltero
Casado Unión libre Divorciado Total |
19
9 7 7 42 |
45.23
21.4 16.7 16.7 100 |
16
31 8 3 58 |
27.58
53.44 13.79 5.17 100 |
|
|
TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad. |
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Se identificaron 28 (66.6%) con consumo de alcohol en grado de dependencia (Fig. 1) y 29 (69.04%) con dependencia baja a nicotina (Fig. 2). El reporte de consumo de cocaína, marihuana o ambas, u otras sustancias se encontró en 8 (19.09%) pacientes; de ellos 1 (2.3%) usó cocaína, 4 (9.5%) marihuana y 3 (7.14%) ambas substancias (Fig. 3).
Figura 1. Dependencia del alcohol.
Figura 2. Dependencia de la nicotina.
Figura 3. Consumo de otras sustancias.
Grupo 2. Pacientes sin trastorno por déficit de atención e hiperactividad
Se incluyeron 58 pacientes, cuya edad media fue 38.46 años (DE: 8.76; mínimo 23, máximo 57). El grado escolar más frecuente fue preparatoria en 21 (36.20%) pacientes, y 19 (32.75%) cuentan con estudios universitarios. El estado civil más reportado fue casado por 31 (53.44%), seguido de soltero por 16 (27.58%) (Tabla 1).
En cuanto a dependencia de sustancias, 28 (48.27%) pacientes se ubicaron con consumo de riesgo de alcohol (Fig. 1), 44 (75.86%) con dependencia baja de nicotina (Fig. 2) y ninguno reportó consumos de cocaína, cannabis u otras sustancias (Fig. 3).
Las medias de edad no registraron diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0.06). Las diferencias en escolaridad y estado civil demostraron significancia estadística (Tabla 1).
Las diferencias entre los grupos para abuso de alcohol (Fig. 1) y consumo cocaína, cannabis u otras (Fig. 3) fueron significativas, no así para dependencia de nicotina (Fig. 2).
Discusión
El presente trabajo detecta la prevalencia de TDAH no diagnosticado en un colectivo de sexo masculino de atención a pacientes con adicciones en una unidad de medicina familiar pública en Puebla, México. Este diagnóstico se efectuó mediante tamizaje con la escala ASRS y se confirmó con una entrevista semiestructurada aplicada por el departamento de neuropsicología basada en los criterios del DSM-5, que es el estándar de oro8,14,16. El estudio de los pacientes con abuso de sustancias es muy importante para detectar y tratar otras condiciones que la acompañan o que participan en su origen8,20,21.
Las comorbilidades psicoconductuales en estas poblaciones son muy abundantes, pero se estudian y tratan escasamente a profundidad4,22. Ello representa una oportunidad terapéutica para mejorar la evolución de cada paciente4,23,24.
La población de este estudio concuerda con otros reportes en cuanto a la edad17. Estas edades de productividad mayor cursan con probabilidad alta de disfunciones familiares, laborales y sociales. El reclutamiento en este estudio dentro de un grupo de atención a varones con adicciones infiere también la presencia de problemas de índole laboral, familiar, etc., como sucede en otros reportes8,9,18,25.
La diferencia en el grado escolar entre portadores y no portadores de TDAH en este estudio fue estadísticamente significativas (Tabla 1). En ningún grupo se registraron pacientes con nivel superior a licenciatura, nuevamente relacionado con el contexto del reclutamiento. En ambos grupos el nivel preparatoria o bachillerato fue el más numeroso, pero las escolaridades menores fueron mucho más frecuentes en el grupo de portadores de TDAH. También puede deberse a dificultades cognitivas y cognoscitivas en estos pacientes, que son mayores en portadores de TDAH incluso entre pacientes con abuso de sustancias. Estos hallazgos concuerdan también con lo reportado en otros estudios8,17,26.
En cuanto al estado civil, se encuentran igualmente diferencias entre los grupos coincidentes con otros trabajos14,27. En el grupo 1 predominaron los solteros y divorciados, a diferencia del grupo 2 (Tabla 1). Reflejan los problemas de socialización de los pacientes con TDAH, que hacen diferencia incluso entre individuos con dependencia de sustancias4,11,27. Las poblaciones con adicciones suelen contar con un ambiente sociocultural viciado, con núcleos familiares dañados y una red de apoyo dispersa11,27.
El TDAH no diagnosticado en poblaciones con abuso de sustancias es muy frecuente. Esta asociación ha sido descrita en diferentes países, pero en México los estudios son escasos4,11,14. Entre pacientes con TDAH es frecuente que se reporte dependencia al alcohol y a nicotina.
Los adultos diagnosticados con TDAH en la infancia tienen aproximadamente 1.4 veces más probabilidades de desarrollar dependencia del alcohol y 3.5 veces más de desarrollar dependencia de las drogas en comparación con aquellos sin TDAH27. Los hallazgos del presente estudio coinciden con frecuencia alta de abuso de alcohol, menor en otras sustancias, pero sorprendentemente no en tabaquismo3,6,15. Estas diferencias pueden explicarse, además de las características propias de cada población, por los instrumentos utilizados para la detección de los trastornos de abuso2,8. También por el grupo de origen de los pacientes reclutados2,8.
Se ha propuesto que los individuos con TDAH eligen cocaína u otros estimulantes para intentar atenuar los síntomas y posteriormente desarrollan la adicción2,10,24. Esta hipótesis se basa en que hasta el 35% de los adultos con adicción a cocaína reúnen criterios para TDAH desde la infancia.
Los psicoestimulantes ilícitos pueden simular los efectos de los fármacos usados para tratar el TDAH11,14,16,26. Estas observaciones confirman la importancia de los sistemas noradrenérgico y dopaminérgico en la fisiopatología del TDAH y del abuso de sustancias27. La dis función dopaminérgica en la regulación de los mecanismos de gratificación coincide en ambas condiciones, y es muy relevante para el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico28.
Los genes que controlan la función de este sistema intervienen tanto en la predisposición del paciente al TDAH como en la vulnerabilidad a las adicciones4,7,29. La controversia persiste acerca de si la condición primaria es la tendencia a abuso de sustancias que favorece el desarrollo de TDAH o viceversa.
Las implicaciones clínicas persisten poco claras en estos pacientes. Ambas entidades comparten no solo el sustrato funcional, sino frecuentemente también los factores ambientales que favorecen su desarrollo, por ejemplo, el abuso de sustancias por la madre2,8. También cuando coexisten TDAH y trastornos emocionales durante la infancia, como sucede frecuentemente, preceden al abuso de sustancias. Es decir, el consumo de sustancias puede ser consecuencia del TDAH y desórdenes emocionales. Pero también el abuso de sustancias realza los síntomas de TDAH preexistentes, y subsecuentemente los trastornos emocionales2,4,8. Los individuos que experimentan maltrato en la infancia son más propensos a tener TDAH persistente en la edad adulta8. La afectación en la regulación emocional y el neurodesarrollo en los adultos son una consecuencia a largo plazo en el niño maltratado, y favorecen el
desarrollo de abuso de sustancias y el TDAH, entre otros. Los casos en donde no se comprueba el antecedente de maltrato infantil merecen un abordaje diferente9,23. Llama poderosamente la atención que la prevalencia de TDAH en la población del presente estudio (42%) es mayor que la reportada en otros trabajos similares en pacientes con dependencia a sustancias. Destaca que el diagnóstico de TDAH se efectuó con el estándar de oro, no así en otros reportes, donde se utilizaron escalas de tamizaje2,8,17,30.
El grupo analizado en este trabajo fue de varones adictos en una unidad de medicina familiar del IMSS, con cobertura parcial de la ciudad de Puebla, México, a diferencia de estudios con cobertura de alcance regional8,11. El análisis de esta población requiere un seguimiento mayor.
Otro hallazgo muy relevante es que, aunque la dependencia del alcohol coincide con otros reportes, la de la nicotina se reportó baja o ausente31. Se deberá realizar una pesquisa más minuciosa en esta población, ya que es sabido que el consumo del tabaco suele ser un paliativo a la abstinencia de otras sustancias32–34.
La frecuencia baja en consumo de cocaína, marihuana o ambas, o de otras sustancias de abuso más duras sugiere que los pacientes con esos consumos son atendidos en 2.º o 3.er nivel de atención. También pueden atenderse en unidades privadas o no estar atendidos.
El presente estudio resalta la mayor vulnerabilidad al trastorno de uso de sustancias en los adultos con TDAH y viceversa, y subraya la necesidad de estrategias de intervención eficaces en esos pacientes.
Los resultados de este trabajo sugieren que la prevalencia de TDAH en pacientes con adicciones puede ser mayor a la reportada. Los adultos con TDAH manifiestan mayores problemas de desarrollo cognoscitivo y social que los no portadores, aun entre la población con abuso de sustancias. Presentan menor escolaridad y mayor frecuencia de solteros y divorciados. Son necesarios más estudios con el diagnóstico de TDAH por entrevista semiestructurada para optimizar la detección en pacientes con adicciones.
Conclusiones
La prevalencia de TDAH en pacientes con adicciones en este estudio es del 42%. Los adultos con TDAH manifiestan mayores problemas cognoscitivos y sociales, incluso entre pacientes con abuso de sustancias.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiación para este estudio.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
