Antecedentes
Entre los principales motivos de consulta en los servicios de urgencias pediátricas se encuentra el dolor abdominal, y aunque las causas de este cuadro pueden ser diversas e incluso algunas remitir «espontáneamente», existen algunos casos que requieren un estudio más detallado1,2. Dentro de estos casos se encuentran las formas extrapulmonares de la tuberculosis (TBC), las cuales constituyen el 10% de los casos, y la TBC del tubo digestivo es causa del 0.1 al 1% de dichas formas3.
La apendicitis tuberculosa, que es la afectación del apéndice cecal por Mycobacterium tuberculosis y se reporta en menos del 1% de los casos de TBC gastrointestinal, debe tenerse presente no solo para corregir la urgencia quirúrgica, sino también para contribuir a limitar la propagación de la enfermedad, que sigue siendo un verdadero problema de salud pública3,4.
Este reporte tiene el objetivo de presentar un caso de apendicitis aguda probablemente tuberculosa como causa de abdomen agudo.
Caso clínico
Paciente varón de 13 años que acudió a la consulta por presentar dolor abdominal en la fosa iliaca derecha de intensidad 8/10, que se irradió hacia la pierna derecha y la región lumbar. Acudió en primera ocasión a esta unidad hospitalaria, donde se le otorgó manejo ambulatorio con ciprofloxacino y paracetamol, con poca respuesta, por lo que consultó nuevamente 4 días después con presencia de fiebre y diarrea, en esta ocasión con ingreso hospitalario y protocolo de estudio.
Dentro de sus antecedentes de importancia encontramos: madre de 42 años con cáncer de mama en revisión, niega toxicomanías, empleada en una escuela en el área de cafetería, estado civil separada; padre de 42 años aparentemente sano, no convive con el paciente; tres hermanos de 19, 11 y 9 años, aparentemente sanos; abuelos paternos con diabetes mellitus. Producto de la segunda gesta, normo evolutivo, nace por parto con peso de 2,9 kg, talla no recuerda, no recuerda Apgar, pero lloró y respiró al nacer. Niega alergias, orquidopexia a los 6 años, niega traumáticos, niega toxicomanías. Esquema de inmunizaciones completas, se le aplicó una dosis contra COVID-19. Varicela a los 5 años sin complicaciones. Niega hospitalizaciones previas.
Inició el padecimiento 3 días previos a su ingreso. Al presentar dolor abdominal con postura antiálgica es traído a urgencias, donde se descartar cuadro apendicular y es manejado con ciprofloxacino y paracetamol, y egresado. Con dolor abdominal persistente al cuarto día de inicio de síntomas acude nuevamente al servicio de urgencias con dolor abdominal, escalofríos y marcha antiálgica, donde es valorado e ingresado para su abordaje diagnóstico y terapéutico, además de la valoración conjunta por cirugía pediátrica, que integra un cuadro de apendicitis aguda.
En el contexto de dolor abdominal, inicialmente se dio manejo ambulatorio por su inicio y localización, pero evolucionó con poca respuesta favorable, por lo que considerando su edad y características clínicas se planteó como primera posibilidad apendicitis y fue valorado en conjunto con cirugía pediátrica.
Se realizó una exploración física en la que se encontró al paciente consciente, orientado, cooperador, con tegumentos de buena coloración, normocéfalo, pupilas isocóricas bilateral normorefléxicas, mucosa oral hidratada, cuello sin alteraciones, tórax normodinámico, con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, sin agregados, abdomen blando depresible, doloroso a la palpación media en la fosa iliaca derecha, con resistencia muscular involuntaria, signo de McBurney dudoso, psoas dudoso, rebote y Rovsing positivos, puntos ureterales medios positivos, Giordano derecho positivo, genitales acorde a su edad y sexo, extremidades íntegras sin edema y llenado capilar inmediato.
En los paraclínicos iniciales se realizó radiografía de abdomen, en la que se apreciaron niveles hidroaéreos en la fosa iliaca derecha, sin datos de oclusión ni de asa fija, borramiento de psoas derecho y no apendicolito (Fig. 1).
Figura 1. Radiografía de abdomen en la que se aprecian niveles hidroaéreos en la fosa iliaca derecha.
Durante de la bioquímica inicial se encontraron: leucocitos 8.2, neutrófilos 6.21, hemoglobina 14.28, hematocrito 44.2, plaquetas 482,700, glucosa 93, urea 9, creatinina 0.7, TGO 34, TGP 24, LDH 234, sodio 142, potasio 3.9, cloro 98, BUN 4.21 y PCR 259. Examen general de orina: leucocitos 10-12, bacterias +++, urobilinógeno 2, nitritos positivos, proteínas + y cristales de oxalato de calcio +.
Ante esta evidencia clínica, bioquímica y de imagen, se define abdomen agudo quirúrgico, por lo que se realizó apendicectomía con omentectomía parcial y drenaje, con los siguientes hallazgos: apéndice cecal de 10 cm profundo perforado en su punta, plastrón en epiplón firme, líquido libre en cavidad, con drenaje por Penrose. Se maneja con triple esquema antibiótico (ceftriaxona, amikacina y metronidazol), que requirió también en el posoperatorio, y triple terapia analgésica (ketorolaco, paracetamol y metamizol).
A los 5 días posteriores al manejo quirúrgico se decide su egreso en las condiciones de encontrarse afebril, con tolerancia a la dieta enteral oral, tránsito intestinal establecido y sin deterioro hemodinámico.
Posteriormente, a los 6 días del egreso, consulta de nuevo a la unidad hospitalaria por dolor abdominal, y 12 días posterior a la apendicectomía se da manejo con senósidos y metoclopramida, por un aparente cuadro de constipación.
El paciente evolucionó con hiporexia durante 2 meses, malestar general y dolor abdominal crónico intermitente, que le ocasiono una pérdida de peso de 5 kg en este periodo, por lo que fue ingresado de nuevo para observación en pediatría. En esta ocasión, los paraclínicos fueron: leucocitos 13.15, neutrófilos 10.4, hemoglobina 12.7, hematocrito 41.5, plaquetas 610,000, glucosa 91, urea 10, creatinina 0.7, TGO 104, TGP 63, fosfatasa alcalina 194, LDH 356, GGT 143, albúmina 4, sodio 135, potasio 4.6, cloro 99, fosforo 4.7 y BUN 4.67. Examen general de orina: leucocitos 12-14, bacterias moderadas, urobilinógeno 0.2, nitritos negativos, proteínas +, cristales no se observan.
Además, se solicitó ultrasonido de abdomen, el cual reportó líquido libre en ambas correderas parietocólicas y hueco pélvico. Leve ectasia renal bilateral (Fig. 2). Con esta evidencia se solicita imagen de tomografía de abdomen y pelvis contrastada, encontrándose hepatoesplenomegalia, asas dilatadas con presencia de niveles hidroaéreos, líquido libre en todos los recesos peritoneales con predominio en la cavidad pélvica y adenopatías mesentéricas con dimensión de 9 mm (Fig. 3). Con este escenario clínico es valorado nuevamente por el servicio de cirugía pediátrica, que descarta tratamiento quirúrgico de urgencia al no encontrar patrón oclusivo, con mención de la posibilidad de desarrollar adherencias intestinales y requerir una laparotomía exploradora de emergencia.
Figura 2. Ultrasonidos que demuestran líquido libre en la cavidad abdominal.
Figura 3. Tomografías que demuestran hepatoesplenomegalia, líquido libre en todos los recesos peritoneales y asas con niveles hidroaéreos.
En este tiempo es recabado el reporte de patología: apéndice vermiforme y epiplón con inflamación crónica granulomatosa compatible con micobacteriosis, amerita tinción especial para detección de bacilos. Se realizó tinción de Ziehl-Neelsen, con resultado positivo, por lo que el paciente fue derivado a infectología pediátrica en tercer nivel de atención.
Discusión
La TBC es una de las diez principales causas de muerte en el mundo y la principal causa por un único agente infeccioso. En el año 2017 se estimaron 1.3 millones de muertes por TBC en pacientes sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y 300.000 muertes adicionales en pacientes con VIH, con un estimado de 10 millones de casos nuevos. Según la Organización Mundial de la Salud, en Colombia, en el año 2017, hubo una incidencia de 16,000 casos de TBC, lo que equivale a 33 casos por 100,000 habitantes, con 1300 muertes en pacientes sin VIH y 430 muertes adicionales en pacientes con VIH5.
Aunque la TBC puede afectar cualquier órgano, el sitio más comúnmente comprometido es el pulmón6. El sistema gastrointestinal es uno de los menos prevalentes, correspondiendo al 3% de las TBC extrapulmonares. La región que con más frecuencia se ve afectada es la ileocecal, mientras que la TBC apendicular es rara, siendo reportada en el 0.1-3% de los pacientes sometidos a una apendicectomía7.
En México, la incidencia de TBC peritoneal en niños es de 13,49 casos por 100,000 habitantes y es ocasionada por Mycobacterium bovis8; además, hay áreas endémicas que no están bien estudiadas9.
La TBC abdominal incluye el compromiso del tracto gastrointestinal, el peritoneo y las vísceras asociadas, y es la sexta forma más frecuente de TBC extrapulmonar. Se puede manifestar en cualquier localización del tracto gastrointestinal, siendo la región ileocecal la más afectada (entre el 44 y el 93% de los casos)10.
Los síntomas y los hallazgos de la exploración física son inespecíficos e indistinguibles de los de otras causas de apendicitis, lo cual retrasa el diagnóstico hasta la confirmación histopatológica.
La apendicitis tuberculosa es reportada en el 0.1-3% de los pacientes sometidos a apendicectomía7.
En 2004, Agarwal et al.11 evaluaron retrospectivamente las apendicectomías realizadas entre 1991 y 2000 en un hospital de India (n = 870), encontrando 26 casos (2.9%) de apendicitis tuberculosa.
En 2011, Akbulut et al.12 revisaron las apendicectomías realizadas entre 2006 y 2010 en un hospital de Turquía: de un total de 5262 muestras, 56 (1%) tenía histología anormal y 2 fueron compatibles con TBC (0.03% de los casos totales).
En una revisión de la literatura científica13, de un compilado de 80,998 muestras de apendicectomías realizadas entre 2000 y 2010, 1366 (2.5%) presentaron hallazgos anormales, y de estas, 35 (0.04% de total) correspondieron a TBC. Finalmente, en 2018, Jolayemi et al.13 realizaron un estudio retrospectivo de las apendicectomías realizadas entre 2012 y 2015 en un hospital de Sudáfrica (n = 290), y encontraron 2 casos de TBC apendicular (0.7%).
La apendicitis tuberculosa puede ocurrir como un proceso primario o secundario. En la forma secundaria hay evidencia de infección por TBC en otros sistemas y el apéndice se infecta a través de diseminación hematógena, diseminación linfática, por contigüidad o por ingesta de esputo infectado.
El cuadro clínico de la infección tuberculosa en el apéndice cecal es variable, e incluso puede pasar inadvertida. En las etapas iniciales el diagnóstico clínico es difícil; puede presentarse dolor abdominal leve y difuso, con elevación discreta del nivel de leucocitos en la sangre. A medida que la enfermedad avanza, el cuadro clínico puede empeorar y hasta hacer sospechar una apendicitis aguda; con el tratamiento quirúrgico temprano se pueden evitar las complicaciones14.
Se han descrito tres formas de presentación clínica de la apendicitis tuberculosa: 1) crónica, que se caracteriza por episodios intermitentes de dolor abdominal en la fosa iliaca derecha, diarrea, fiebre y pérdida de peso; 2) aguda, la cual produce un cuadro clínico indistinguible de las otras causas de apendicitis; y 3) latente, cuando es evidenciada como un hallazgo incidental en una apendicectomía electiva15,16.
En la mayoría de los casos no hay síntomas ni signos clásicos que orienten hacia una apendicitis tuberculosa, y es el informe histopatológico el que conduce al diagnóstico6. Los hallazgos histopatológicos clásicos son necrosis de caseificación y células gigantes de Langhans17.
Los estudios imagenológicos pueden orientar hacia el diagnóstico cuando se evidencia una masa inflamatoria en la zona ileocecal, con engrosamiento asimétrico de la válvula, ganglios linfáticos con realce regional, ascitis y engrosamiento mesentérico16.
Siempre debe evaluarse si existe compromiso pulmonar, ya que esto orienta sobre el riesgo de transmisión y sirve como guía para el diagnóstico y el tratamiento18.
El manejo se basa en el tratamiento farmacológico antituberculoso usando el mismo esquema que en la TBC pulmonar (2 meses de isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol, seguidos de 4 meses de isoniazida y rifampicina), en conjunto con el manejo quirúrgico6.
Cuando se ha establecido el diagnóstico definitivo se debe dar seguimiento epidemiológico para evitar la propagación de esta enfermedad infectocontagiosa.
Con este caso demostramos: 1) la TBC puede ser una causa de apendicitis en nuestro medio; 2) es muy importante llegar a un diagnóstico definitivo; 3) se debe realizar tratamiento quirúrgico precoz e iniciar tratamiento sistémico para TBC.
Conclusiones
En conclusión, la TBC es una causa infrecuente de apendicitis, por lo que no es considerada entre las primeras causas, lo que lleva a un retraso en el diagnóstico y, por consiguiente, en la confirmación de esta etiología, como en nuestro caso, y además un retraso también en el tratamiento empleado y un mayor riesgo de complicaciones. El diagnóstico generalmente se realiza por el hallazgo histopatológico. Sin embargo, a pesar de la baja frecuencia, sigue siendo una etiología de apendicitis en nuestro medio que debe tenerse en cuenta dentro de los posibles diagnósticos diferenciales, principalmente en zonas endémicas, en pacientes con evolución crónica, con síntomas pulmonares asociados o con evoluciones clínicas no satisfactorias en el posoperatorio.
Desde el punto de vista quirúrgico, los riesgos de los pacientes tratados de apendicitis aguda son los propios de la cirugía, pero además se agregan los de la etiología tuberculosa: desde la formación de adherencias y cuadros suboclusivos y oclusivos hasta la peritonitis tuberculosa y la formación de granulomas tuberculosos, por lo que deben ser vigilados en forma continua.
Cuando se encuentra una reacción granulomatosa en un espécimen tisular, como en este caso el apéndice, se debe hacer la tinción de Ziehl-Neelsen, ya que la probabilidad de etiología tuberculosa es alta.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado del paciente referido en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
