Introducción
La aterosclerosis es una enfermedad vascular que está determinada por la presencia de placas irregulares ubicadas en la capa íntima de las arterias de grande y mediano calibre. Tiene una evolución crónica, dinámica y evolutiva, y aparece debido a la acción de tres factores: disfunción endotelial, inflamación y trombosis1.
Se relaciona hasta en un 75% con las muertes por enfermedad cardiovascular, con 22.6 millones de defunciones en 2020 de acuerdo con los datos de la Organización Mundial de la Salud, abarcando un amplio número de eventos proinflamatorios y protrombóticos, los cuales afectan al endotelio, y ocurre generalmente entre los 40 y 50 años de edad2.
Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de aterosclerosis son el sedentarismo, la hipertensión arterial, la obesidad, la hipercolesterolemia, la herencia, la edad, el sexo, la diabetes mellitus, el tabaquismo y el alcoholismo3.
Específicamente, en los pacientes con COVID-19 se ha propuesto una relación entre la afectación pulmonar y el desarrollo de aterosclerosis, en los cuales se observa una serie de alteraciones, pero a medida que la afectación pulmonar es mayor, a su vez puede incrementar el riesgo de aterosclerosis4. En estos casos se afecta el endotelio vascular y el mecanismo subyacente de este daño es la replicación viral, que contribuye a la disminución de la regulación de la enzima convertidora de la angiotensina 2 (ECA2), exponiendo a las células endoteliales a la angiotensina II, en ausencia de efectos moduladores de la angiotensina 1-75. La liberación de citocinas y quimiocinas es estimulada por la endotelitis, lo que puede provocar una coagulopatía acompañada de fibrinógeno elevado, antitrombina, dímero D, tiempo de tromboplastina parcial activado, aumento de protrombina y otros marcadores. En casos graves, también puede producirse una coagulopatía intravascular diseminada6.
Algunos ensayos controlados aleatorizados han demostrado que la respuesta sistémica inducida por la infección con coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés), que causa la COVID-19, actúa sobre vías directas e indirectas que promueven el desarrollo de la aterosclerosis, que provoca la progresión del ateroma existente, desestabiliza las placas de alto riesgo y desencadena la formación de nuevas lesiones7. Se ha demostrado también que la afinidad de la unión del SARS-CoV-2 a la ECA2 reduce los niveles de esta, impidiendo la degradación de la angiotensina II proaterosclerótica y la generación de angiotensina antiaterosclerótica8,9.
Por otro lado, la linfocitopenia es una condición observada en los pacientes con COVID-19 y se considera que favorece el desarrollo de aterosclerosis, conduciendo a complicaciones cardiovasculares10.
Dentro del diagnóstico, las técnicas de imagen no invasivas permiten detectar aterosclerosis subclínica en diferentes lechos vasculares y realizar una evaluación ecográfica de la carga de placa arterial carotídea o femoral, y del calcio coronario, mediante tomografía computarizada (TC)11,12. A su vez, mediante la TC de tórax se pueden identificar pacientes con sospecha de COVID-19 mediante la clasificación CO-RADS, desarrollada para pacientes con síntomas moderados a graves en un entorno de prevalencia moderada a alta13, y también la extensión de los cambios estructurales en cada lóbulo, basado en la escala realizada por el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)14.
Por lo anterior, es relevante evaluar la relación entre la COVID-19 y la aterosclerosis, ya que son condiciones que elevan la mortalidad en los pacientes y no se ha establecido con certeza la asociación entre ambas.
El objetivo del presente estudio fue determinar la asociación entre la gravedad de la afectación pulmonar y la aterosclerosis en pacientes con COVID-19.
Método
Se realizó un estudio observacional, transversal, en pacientes con COVID-19 confirmada por prueba de reacción en cadena de la polimerasa positiva, de 25 a 99 años de edad y de ambos sexos, que presentaron cambios por neumonía y se les realizó TC de tórax de alta resolución, de marzo a agosto de 2020, en el Centro Médico Dalinde. Se excluyeron pacientes que previo a la infección por COVID-19 tuvieran inmunocompromiso, enfermedad pulmonar de base (como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, cáncer pulmonar o fibrosis), con TC de tórax no valorable o que no tuviera fase simple. Se realizó un muestreo no probabilístico, consecutivo.
Se obtuvo la información de variables demográficas del expediente clínico y se evaluó la TC realizada para establecer la afectación pulmonar y la aterosclerosis. Se utilizó la clasificación CO-RADS15, en la cual las categorías 1 a 6 traducen el riesgo de alteración en la TC por COVID-19, desde un riesgo muy bajo (CO-RADS 1) hasta una infección comprobada por laboratorio (CO-RADS 6). También se empleó la escala de gravedad para COVID-19 implementada por el INER14 para evaluar la extensión de los cambios estructurales en cada lóbulo, asignando valores de 0 (sin afectación), 1 (daño ≤ 5% del lóbulo), 2 (> 5 a 25%), 3 (> 25 a 50%), 4 (> 50 a 75%) y 5 (> 75%), y de esta manera, al evaluar todos los lóbulos, poder clasificar la afectación pulmonar en leve (1-5 puntos), moderada (6-15 puntos) o grave (> 15 puntos). La TC fue evaluada por un solo investigador para disminuir la probabilidad de sesgos de información. Para el análisis estadístico se obtuvieron porcentajes, media y desviación estándar de acuerdo con las pruebas de normalidad Kolmogorov-Smirnov, chi cuadrada y t de Student, considerando un valor p < 0.05 estadísticamente significativo para evaluar la relación de la afectación pulmonar con la aterosclerosis. Se analizaron los datos utilizando el paquete estadístico SPSS versión 25.
El estudio obtuvo la autorización del Comité de Investigación del Centro Médico Dalinde y la información se mantuvo en estricta confidencialidad y únicamente para fines de esta investigación, sin obtener datos personales. No fue necesaria la obtención de consentimiento informado al ser considerada una investigación sin riesgo, ya que los datos fueron obtenidos de la base de datos institucional, respetando la confidencialidad de los pacientes.
Resultados
Se analizaron 140 pacientes, en los cuales predominó el sexo masculino (67.9%), con una media de edad de 61.4 ± 14.8 años (rango: 25-94); los grupos de edad más frecuentes fueron el de 56-65 años (26.4%) y el de 66-75 años (22.9%). La afectación pulmonar fue moderada en el 59.3%, con CO-RADS 5 en el 57.9% y presencia de aterosclerosis en el 62.9% de los pacientes con COVID-19 (Tabla 1).
Tabla 1. Características sociodemográficas y clínicas (n = 140)
| Variable | n | % |
|---|---|---|
| Sexo | ||
| Femenino | 45 | 32.1 |
| Masculino | 95 | 67.9 |
| Grupo de edad | ||
| 25-35 años | 5 | 3.6 |
| 36-45 años | 20 | 14.3 |
| 46-55 años | 20 | 14.3 |
| 56-65 años | 37 | 26.4 |
| 66-75 años | 32 | 22.9 |
| 76-85 años | 22 | 15.7 |
| 86-95 años | 4 | 2.9 |
| Media edad, años (DE) | 61.4 | (14.8) |
| Clasificación CO-RADS | ||
| CO-RADS 3 | 8 | 5.7 |
| CO-RADS 4 | 45 | 32.1 |
| CO-RADS 5 | 81 | 57.9 |
| CO-RADS 6 | 6 | 4.3 |
| Afectación pulmonar | ||
| Leve | 36 | 25.7 |
| Moderada | 83 | 59.3 |
| Grave | 21 | 15.0 |
| Aterosclerosis | ||
| Sí | 88 | 62.9 |
| No | 52 | 37.1 |
|
DE: desviación estándar. |
||
Específicamente, en los pacientes con aterosclerosis, la media de edad fue de 69.5 ± 10.6 años, mientras que en los pacientes que no la presentaron fue de 47.92 ± 10.96 años; el 67% eran hombres y el 28.4% tuvieron afectación pulmonar leve, el 58% moderada y el 13.6% grave, sin diferencias significativas con respecto al sexo (p = 0.79), la edad (p = 0.82) ni la afectación pulmonar (p = 0.60) (Tabla 2).
Tabla 2. Asociación de aterosclerosis y afectación pulmonar según las variables demográficas (n = 140)
| Variable | Con aterosclerosis | Sin aterosclerosis | p |
|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | ||
| Sexo | |||
| Femenino | 29 (33.0%) | 16 (30.8%) | 0.79* |
| Masculino | 59 (67.0%) | 36 (69.2%) | |
| Edad (años) | |||
| Media (DE) | 69.5 (10.6) | 47.9 (10.6) | 0.82† |
| Afectación pulmonar | |||
| Leve | 25 (28.4%) | 11 (21.2%) | 0.60* |
| Moderada | 51 (58.0%) | 32 (61.5%) | |
| Grave | 12 (13.6%) | 9 (17.3%) | |
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DE: desviación estándar. * Prueba chi cuadrada. † Prueba t de Student. |
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Discusión
De acuerdo con el comportamiento epidemiológico de la COVID-19, con respecto a variables sociodemográficas, se ha identificado que los hombres y los mayores de 50 años son los más afectados16; tendencia que coincide con el 67.9% del sexo masculino y el 49.3% con 56-75 años de edad observados en nuestro estudio.
Se ha propuesto que este patrón de presentación se explica por diferencias en la respuesta biológica de hombres y mujeres ante la enfermedad, con mayor dificultad en la activación de la respuesta inmunitaria de células T en los hombres principalmente, pero también se han descrito diferencias centradas en aspectos hormonales, receptores celulares y genética vinculada al cromosoma X14. La edad avanzada se relaciona con defectos en la función de las células T y B, con elevados marcadores de inflamación, además de producción de anticuerpos erróneos que bloquean la respuesta inmunitaria17, y por ende, determinados grupos de edad han sido los más afectados por esta enfermedad.
La afectación pulmonar con frecuencia fue moderada (59.3%) y los pacientes se clasificaron como CO-RADS 5, lo que implica un nivel muy alto de sospecha de afectación pulmonar por COVID-19, de acuerdo con lo establecido por Juárez et al.14 en su investigación.
Por otra parte, la prevalencia de aterosclerosis en el total de la muestra fue del 62.9%, con predominio de afectación pulmonar moderada (58%), lo cual coincide con lo reportado por Bevacqua y Perrone18, ya que el proceso inflamatorio producido en la COVID-19, con altos niveles de citocinas proinflamatorias, desempeña un papel clave en la formación y la progresión de ateromas.
Dentro de las limitaciones del estudio se encuentra el tipo de diseño transversal, ya que existe ambigüedad temporal y no se puede establecer con certeza que la causa preceda al efecto, y la recolección de la información de expedientes y estudios previos, que puede introducir sesgos de información no diferencial al estudio, con el riesgo de subestimar el efecto. Por otro lado, no se contó con un grupo control de pacientes negativos a COVID-19 que permitiera identificar diferencias entre estos grupos con respecto al grado de afectación pulmonar y la presencia de aterosclerosis.
Conclusiones
En los pacientes con COVID-19, a pesar de identificar un predominio de afectación pulmonar moderada en aquellos con aterosclerosis, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p = 0.60). Sin embargo, este estudio aporta información que puede servir de punto de partida para realizar futuras investigaciones prospectivas, que permitan evaluar la asociación entre la afectación pulmonar y el desarrollo de aterosclerosis, y establecer la causalidad.
Agradecimientos
Los autores agradecen a la Facultad Mexicana de Medicina, Universidad La Salle México, por brindar la orientación para la elaboración del estudio, y al Hospital Centro Médico Dalinde por su apoyo en la ejecución del estudio y facilitar la obtención de la información.
Financiamiento
Los autores declaran que esta investigación no requirió financiamiento.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis y publicación de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento informado de los pacientes no fue requerido por tratarse de un estudio observacional retrospectivo.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
