Introducción
Las unidades de dolor torácico desempeñan un papel crucial en la atención médica, ya que el dolor en el pecho puede ser un síntoma de diversas patologías, algunas de ellas potencialmente mortales. Estas unidades están diseñadas para evaluar y abordar de manera rápida y eficiente los casos de dolor torácico, proporcionando una atención especializada, multidisciplinaria y coordinada.
En primer lugar, es esencial comprender la complejidad del dolor torácico, pues puede originarse en el corazón, los pulmones, los músculos o los huesos. Las unidades de dolor torácico están equipadas con profesionales médicos especializados que tienen la experiencia necesaria para diferenciar entre las posibles causas y determinar el curso de acción más adecuado. En el presente documento se evaluará el protocolo llevado a cabo en el Centenario Hospital Miguel Hidalgo (CHMH) coordinado por el servicio de urgencias, el servicio de cardiología y el laboratorio clínico.
La evaluación inicial en estas unidades implica una revisión sistemática y eficaz de la historia clínica del paciente, así como la realización de pruebas diagnósticas, incluyendo electrocardiogramas, exámenes de laboratorio y pruebas de imagen. Este enfoque integral permite una identificación más precisa de la causa subyacente del dolor, lo que es fundamental para el tratamiento efectivo.
La rapidez de respuesta es una característica distintiva de estas unidades, ya que el tiempo es un factor crítico en los casos de dolor torácico. El dolor de origen cardiaco, por ejemplo, puede indicar un evento cardiovascular agudo, como un infarto al miocardio, en el que la intervención rápida puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte, o la diferencia entre las diversas secuelas. Las unidades de dolor torácico están diseñadas para minimizar los retrasos en la atención, garantizando una respuesta inmediata y una gestión adecuada de la situación. La unidad de dolor torácico del CHMH, instaurada en el año 2011, ha favorecido la disminución del subdiagnóstico asociado a síndrome isquémico coronario agudo (SICA); sin embargo, en el año 2023 es necesario reestructurar dicha unidad ante los nuevos desafíos de la salud.
La coordinación entre diferentes especialistas médicos también es una prioridad en estas unidades. Personal de urgencias, cardiólogos, químicos y otros profesionales trabajan en conjunto para brindar una atención integral, abordando no solo el dolor agudo, sino también el manejo a largo plazo de las condiciones subyacentes. Esto garantiza una atención continua y una transición fluida entre las fases agudas y crónicas del tratamiento.
En las últimas décadas se ha observado un aumento de la ocupación hospitalaria en las salas de urgencias de todo el mundo, y en el CHMH no ha sido diferente el comportamiento, lo que hace muy difícil la permanencia de unidades físicas para ciertos protocolos. Por ello, es importante considerar los protocolos virtuales como el de la unidad de dolor torácico, que puede ser aplicado desde el consultorio o en cualquier unidad disponible a la llegada del paciente, garantizando su aplicación oportuna y disminuyendo retrasos en el diagnóstico y en la identificación de gravedad en los pacientes.
La aterosclerosis se define como una enfermedad sistémica multifactorial que se encuentra con mayor frecuencia en los puntos de ramificación de los vasos y en áreas de baja tensión cortante, que evoluciona lentamente1,2. Los SICA se producen por una reducción repentina del suministro de sangre al corazón, e incluyen el infarto de miocardio (con y sin elevación del segmento ST)3,4 y la angina inestable; por lo tanto, es prioritario identificar y manejar estas patologías en urgencias.
El choque cardiogénico, de acuerdo con Samsky et al.5, se define como una hipoperfusión sistémica e hipoxia tisular debidas a disfunción cardiaca secundaria a trombosis coronaria. Ralapanawa y Sivakanesan6 mencionan que esta patología puede ser asintomática en la mayor parte de los casos, y por ello es de suma importancia el estudio de las arterias de alto flujo, como las carótidas y otras bifurcaciones tromboembólicas.
Las enfermedades cardiovasculares, de acuerdo con Sanchis-Gomar et al.7, se definen como un grupo de enfermedades que afectan tanto al corazón como los vasos sanguíneos, por lo que incluyen la enfermedad de las arterias y el síndrome coronario agudo, entre otras afecciones.
Las complicaciones más graves de los SICA son el choque cardiogénico, la insuficiencia cardiaca y la muerte súbita cardiaca.
Desarrollo
Epidemiología
En los Estados Unidos de América se estima que aproximadamente hay 8-10 millones de pacientes al año en consultas al servicio de urgencias, siendo el SICA la segunda causa más frecuente de atención en los servicios de urgencias. Lo anterior genera un reto real para los médicos de urgencias, quienes dentro de las muchas patologías a identificar requieren priorizar la gravedad en los pacientes con dolor torácico, y evitar o disminuir con ello el subdiagnóstico y el retraso en la atención del SICA y de otras afecciones de origen cardiaco8. Todo ello justifica el mantenimiento y la actualización de los programas de triaje.
El gasto anual que suponen los pacientes con sospecha de SICA en los Estados Unidos de América representa 8 billones de dólares solo en los servicios de urgencias.
La epidemiología de la unidad de dolor torácico se centra en el estudio de la distribución y los determinantes de esta condición dentro de una población. Dada la diversidad de causas asociadas al dolor torácico, desde condiciones benignas hasta emergencias médicas graves, entender su epidemiología es crucial para mejorar la prevención, el diagnóstico temprano y la gestión de estas situaciones clínicas.
En primer lugar, es esencial abordar la prevalencia del dolor torácico en la población general. Las estadísticas epidemiológicas revelan que el dolor de pecho es una presentación cardinal común en entornos clínicos y de atención de urgencia. Sin embargo, la variabilidad en la presentación y la gravedad de las causas subyacentes hacen que el enfoque epidemiológico sea más complejo.
La edad y el sexo son factores significativos en la epidemiología del dolor torácico. Algunas condiciones, como las enfermedades cardiovasculares, pueden tener una mayor incidencia en personas mayores, mientras que otras, como las enfermedades respiratorias, pueden afectar a cualquier grupo de edad. La comprensión de estas disparidades ayuda a personalizar estrategias de prevención y detección temprana.
La epidemiología de la unidad de dolor torácico también se centra en los factores de riesgo asociados. Por ejemplo, los antecedentes de enfermedades cardiacas, el tabaquismo y la obesidad son factores que aumentan la probabilidad de desarrollar dolor torácico de origen cardiovascular. Identificar estos factores contribuye a implementar medidas preventivas y programas de salud pública para reducir la incidencia de enfermedades asociadas, y por ello el protocolo de la unidad de dolor torácico del CHMH es sometido periódicamente a revisión de resultados y mejora mediante el modelo denominado «proceso de solución de problemas».
El acceso desigual a la atención médica puede influir en la prevalencia y en el manejo de condiciones que causan dolor en el pecho. La equidad en el acceso a los servicios de salud se vuelve crucial para abordar las disparidades epidemiológicas y mejorar los resultados en salud.
De acuerdo con el reporte de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática (INEGI) publicado el 24 de enero de 2023, durante el periodo enero-junio de 2022 las defunciones por enfermedades del corazón fueron la primera causa de muerte en la nación, con 105,864 casos. Les siguieron las causadas por la diabetes mellitus, con 59,996, y por tumores malignos, con 44,533 casos.
En el periodo de referencia se registraron de forma preliminar 439,878 defunciones y ocurrieron 421,447 defunciones registradas. El mes de enero fue el que registró el mayor número de defunciones, con el 20.8 %, seguido de febrero y marzo, con el 20.7% y el 16.5 %, respectivamente.
En 2021, la tasa de mortalidad en México por enfermedad de las arterias coronarias mostró un aumento significativo en adultos menores de 35 años de ambos sexos. En contraparte, en otros países de Latinoamérica, como Colombia y Argentina, esta enfermedad se redujo significativamente6.
Las tasas de defunción por 1000 habitantes comenzaron a diferenciarse entre 2021 y 2022, a partir del grupo de edad de 45 a 54 años. Para 2022 bajaron las tasas de todos los grupos etarios. La tasa de defunciones registradas por 1000 habitantes se presenta como referencia para facilitar la comparación entre los grupos de edad, comparando entre 2021 y 2022.
El estudio de la mortalidad requiere considerar las defunciones en un año determinado. El denominador para el cálculo de la tasa corresponde a la estimación de población que elabora el INEGI basándose en el Marco de Muestreo de Viviendas.
Cuando consideramos los patrones de enfermedad de las arterias coronarias en regiones de altos ingresos, en Estados Unidos de América es la principal causa de muerte en adultos y representa un tercio de todas las muertes de personas mayores de 35 años. En ese país, se proyecta que casi la mitad de los hombres de mediana edad y un tercio de las mujeres de mediana edad experimentan algunos síntomas de enfermedad de las arterias coronarias. Cada año, más de 600,000 personas sufrirán su primer infarto de miocardio y aproximadamente 300,000 pacientes con enfermedad de las arterias coronarias diagnosticada tendrán una recurrencia6. Esto refleja la creciente demanda de nuevos abordajes en pacientes que llegan al servicio de urgencias.
Fisiopatología
La mayoría de los síndromes coronarios agudos son causados por la ruptura de una placa endovascular de lípidos ocasionada por una inflamación y seguida de la formación de un trombo mediado por la adhesión plaquetaria.9 Cuando el trombo ocluye por completo el vaso ocurre el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, aunque es importante reconocer que la oclusión completa de un vaso no siempre produce la elevación, sin embargo es importante resaltar las manifestaciones clínicas que se presentan (Tabla 1)10.
Tabla 1. Presentaciones clínicas más frecuentes en pacientes con dolor torácico10
| – Dolor de cuello |
| – Dolor mandibular |
| – Fatiga |
| – Indigestión |
| – Síncope |
| – Dolor en el brazo izquierdo |
| – Dolor entre los omóplatos |
| – Palpitaciones |
| – Náusea o vómito |
| – Dificultad respiratoria |
| – Mareos o aturdimiento |
| – Dolor epigástrico |
También hay mecanismos alternativos, como la erosión de la placa (cuando el trombo se forma en la placa fibrointimal en lugar de en el núcleo necrótico de la placa), que puede producir el síndrome coronario agudo y ser este más complejo7. La hiperlipidemia, en específico el colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (C-LDL), es uno de los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La exposición total al C-LDL se correlaciona positivamente con la incidencia de eventos clínicos, y el riesgo de eventos cardiovasculares se reduce en torno a un 22% por cada disminución de 1 mmol/l en el C-LDL11.
Greco et al.12 atribuyen a dos tercios de los síndromes coronarios agudos como principal causa la rotura de una placa coronaria cargada de lípidos que resulta en oclusión o en trombosis no oclusiva, y como segunda causa la erosión de la placa. Cuando el trombo no es oclusivo o el mecanismo de producción sea espasmo coronario u otro proceso no completamente obstructivo, ocurre un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST, dándonos las características clínicas de una angina inestable (Tabla 2)13.
Tabla 2. Características clínicas de la angina inestable13
| El dolor puede extenderse a los brazos, el cuello, la mandíbula y la espalda, y puede ir acompañado de fatiga, sudor frío, mareo o angustia |
| Es más intenso y dura más que el de la angina estable, hasta 30 minutos |
| No se alivia con reposo ni con medicamentos |
| Habitualmente no se alivia con el reposo ni con la medicación antianginosa |
| Puede ir empeorando progresivamente |
| Puede señalar un inminente ataque al corazón |
| Es inesperado |
| Con frecuencia aparece en reposo, mientras se está durmiendo por la noche o con una actividad física mínima |
La patología del síndrome coronario agudo ocurre debido a un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio. La capa fibrosa es la causa de la enfermedad de casi un tercio de los pacientes8.
La relación entre la enfermedad aterosclerótica y el aumento de la presión arterial tiene ciertos factores en común (sobre todo la enzima convertidora de la angiotensina y el catabolismo de la bradicinina). Posterior al síndrome coronario agudo ocurre una sobrecarga simpática como resultado del mecanismo adaptativo para mantener la presión arterial y el gasto cardiaco, repercutiendo en el eje renina- aldosterona, lo que puede llegar a ocasionar hipertensión ventricular izquierda, consumo de oxígeno de las células del miocardio y un evento de isquemia o arritmias14.
La asociación entre la fisiopatología clásica del choque cardiogénico con el infarto agudo de miocardio consiste en una lesión isquémica del miocardio que produce necrosis regional y una disminución de la masa contráctil cardiaca5.
Como puede verse en la figura 1, de acuerdo con las tendencias generales durante el primer semestre de 2022 en México, las enfermedades del corazón ocuparon el primer lugar dentro de las 10 principales causas de muerte, tanto en general como por sexo. Dos tercios de todas las enfermedades del corazón en pacientes jóvenes se presentan sin elevación del segmento ST. La clínica en pacientes jóvenes con infarto de miocardio prácticamente es indistinguible de la de los pacientes mayores, y la mayoría presentan dolor en el pecho (Tabla 3). Sin embargo, es importante mencionar que en los pacientes jóvenes con sospecha de infarto deberemos investigar la presencia de una miocarditis (Tabla 4)13.
Figura 1. Tasa de defunciones por enfermedades del corazón por cada 10,000 habitantes (fuente: INEGI comunicado de prensa núm. 29/23 24 de enero de 2023; página 2/4015).
Tabla 3. Presentación clínica de infarto agudo de miocardio en pacientes jóvenes13
| – Dos tercios presentan infarto de miocardio sin elevación del segmento ST |
| – Las características del dolor en el pecho son similares a las de las personas mayores |
| – Las mujeres con enfermedad arterial coronaria no obstructiva tienen cinco veces más probabilidades de sufrir un infarto de miocardio |
| – Buscar consumo de drogas (cocaína) o fuente de tromboembolia |
| – Sospechar miocarditis en pacientes con antecedentes de enfermedad viral que presentan empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o dolor en el pecho |
Tabla 4. Presentación clínica de la miocarditis13
| – Dolor torácico agudo |
| – Disnea de nueva aparición que empeora (< 3 meses) |
| – Disnea subaguda/crónica que empeora (> 3 meses) |
| – Arritmia, síncope o muerte súbita |
| – Shock cardiogénico inexplicable |
Diagnóstico
Para el diagnóstico de un síndrome coronario agudo, Abdelrahman et al.1 y Bhatt et al.4 coinciden en que la angiotomografía coronaria puede usarse como método diagnóstico de primera línea de la enfermedad coronaria; sin embargo, este recurso, al no estar disponible en todos los escenarios, no permite su estandarización como método diagnóstico. Otros autores4,8,16–22 coinciden en que, para un diagnóstico más acertado de un síndrome coronario agudo, el uso de biomarcadores séricos como la troponina I, la troponina T y la troponina T cardiaca de alta sensibilidad puede indicar lesión miocárdica.
Según lo mencionado hasta ahora y de acuerdo con el consenso sobre la cuarta definición de infarto agudo de miocardio realizado en 2018, se debe considerar el diagnóstico tomando en cuenta los siguientes factores:
- El electrocardiograma es prioritario: durante los 10 minutos siguientes a la llegada del paciente debe realizarse un ECG de 12 derivaciones.
- Los pacientes con elevación del segmento ST o con signos claros de isquemia miocárdica son de alto riesgo, y la atención no debe guiarse por vías de descarte precoz.
- Biomarcadores: la toma de decisiones mediante la medición de la troponina en estos pacientes puede retrasar el tratamiento y es poco fiable. Uno de cada cuatro pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST presenta concentraciones de troponina cardiaca por debajo del umbral optimizado para el descarte en el momento de la presentación, ya que no hay perfusión del miocardio; por ello, se debe considerar la realización seriada de este biomarcador antes de descartar SICA, y en caso de contar con criterio clínico y electrocardiográfico no retrasar el tratamiento disponible.
Por otra parte, Konstantinou et al.14 nos hablan acerca de la determinación temprana de la presión arterial y de la endotelina-1, la cual facilita la detección de necrosis miocárdica, así como de la realización de una biometría hemática, debido a que en pacientes hipertensos el volumen corpuscular medio y las plaquetas se encuentran elevadas, favoreciendo la formación de un trombo13.
Tratamiento
La base del tratamiento, de acuerdo con los autores revisados, se enfoca en la reperfusión coronaria por dos vías:
- La primera y más efectiva es la intervención coronaria percutánea, siempre y cuando sea realizada idealmente dentro de los primeros 90 minutos de haber ingresado a la unidad hospitalaria. Este tratamiento está muy limitado a un grupo poblacional que ingresa a un hospital con sala de hemodinamia, ya que el traslado de un hospital a otro puede consumir los 90 minutos iniciales o incluso retrasar la intervención coronaria percutánea.
- La segunda terapia de reperfusión, menos efectiva pero más disponible, es la trombólisis, que puede ser realizada en un hospital primario o incluso antes de la llegada al hospital, idealmente dentro de los primeros 30 minutos de haber ingresado a la unidad hospitalaria.
En la actualidad se considera una combinación de ambas modalidades de reperfusión, denominada terapia fármaco-invasiva, que se ha convertido en una opción adecuada, generando buenos resultados en reperfusión miocárdica3,4,10,13,17,24–26.
La mayoría de los autores consideran necesario el uso de un antiagregante plaquetario dual y una estatina como complementarios en el manejo.
Conclusión
La epidemiología de la unidad de dolor torácico desempeña un papel crucial en la comprensión global de esta condición clínica. Al estudiar la distribución, los determinantes y los factores de riesgo asociados, el equipo de salud puede mejorar la prevención, el diagnóstico y el manejo de los casos de dolor torácico. Esta perspectiva epidemiológica contribuye a diseñar estrategias más efectivas para abordar tan compleja y variada manifestación clínica.
Las unidades de dolor torácico son fundamentales en la atención médica, proporcionando respuestas rápidas y especializadas a un síntoma que puede ser indicativo de condiciones médicas graves. La combinación de evaluaciones exhaustivas, pruebas diagnósticas avanzadas y una coordinación eficiente entre profesionales de la salud contribuye a una atención integral y efectiva para aquellos pacientes que experimentan dolor torácico agudo.
Financiamiento
Los autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Además, los autores han reconocido y seguido las recomendaciones según las guías SAGER dependiendo del tipo y naturaleza del estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Uso de inteligencia artificial para generar textos. Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo de inteligencia artificial generativa en la redacción de este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
