Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular modificable y el de mayor impacto por el incremento de morbilidad cardiovascular. Aproximadamente 1.3 billones de personas en el mundo padecen HTA.
La HTA es la principal causa de muerte en todo el mundo y en los últimos 29 años se duplicaron los fallecimientos; en México, la prevalencia estandarizada era de 32.1 para el año 20191. La HTA puede ser asintomática o bien presentar síntomas que se confunden con otras afecciones. En México predomina el diagnóstico tardío, y hasta el 70% de los adultos desconocen tener HTA1. Los reportes de incidencia de la HTA están influenciados por factores metodológicos, culturales y de la región de residencia de las personas2. Los pacientes con mayor prevalencia comparten características de sexo, edad, falta de conocimiento, factores de riesgo y poca adherencia a los protocolos preventivos y los tratamientos2. Además, la pandemia de COVID-19 incrementó la incidencia y las complicaciones de la HTA3.
Por otro lado, los pacientes con HTA cursan con factores modificables adquiridos como consecuencia de acciones propias, como aquellos relacionados con el peso corporal, el alcoholismo, el tabaquismo y otros factores no modificables2. La HTA esencial o primaria corresponde al 90-95% de los casos y la secundaria suele detectarse en el 5-10%4. El diagnóstico y el tratamiento de la HTA inician con la búsqueda del control de la presión arterial diastólica5,6. La falta de adherencia al tratamiento y sus recomendaciones es un desafío mundial muy relevante; se determina por distintos factores que influyen en el cuidado de las enfermedades crónicas7,8. La simplificación del tratamiento con el uso de polipíldoras o la combinación de medicamentos registra mayor adherencia y consigue el control de la HTA en menos tiempo9,10.
Las variaciones inadecuadas en la técnica de medición de la presión arterial ocasionan que la medición y el monitoreo correctos de la presión sean limitados11. El monitoreo domiciliario tiene como objetivo contar con mediciones confiables para la toma de decisiones clínico-terapéuticas adecuadas y así mejorar el control y reducir la mortalidad causada por las enfermedades cardiovasculares12,13.
El Instituto Mexicano del Seguro Social presentó un protocolo de atención integral (PAI) especial para estos pacientes, que contiene lineamientos para el personal de salud con el objetivo de estandarizar y sistematizar la atención para que sea completa, eficiente y de alta calidad14,15. Incluye un algoritmo de tratamiento que establece pautas específicas para el accionar de los profesionales.
Ante esto, surge la importancia de analizar la aplicación del algoritmo de atención del PAI de hipertensión arterial y su relación con el control de la presión arterial.
Material y métodos
Se realizó un estudio descriptivo, observacional y transversal en una Unidad de Medicina Familiar (UMF) del Instituto Mexicano del Seguro Social en Puebla, México. Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico de HTA, en tratamiento en la UMF y que contaran con expediente clínico electrónico. Se excluyeron las mujeres en lactancia o embarazo.
El diagnóstico de HTA se estableció ante una presión arterial > 140/90 mm Hg en un paciente tras 5-10 minutos de reposo16.
Por revisión de los expedientes se evaluaron la edad, el sexo, la comorbilidad, la evolución, la estrategia terapéutica (monoterapia, doble, triple y triple más otros medicamentos), el apego al algoritmo terapéutico del PAI de hipertensión arterial y el control de la presión arterial.
Se consideró control de la presión arterial cuando se obtuvieron cifras < 130/80 mmHg al mes de inicio del tratamiento en un paciente tras 5-10 minutos de reposo16.
Se realizó estadística descriptiva y se aplicó la prueba exacta de Fisher para determinar la relación entre el apego al algoritmo y el control de las cifras de presión arterial (p < 0.05).
El presente estudio fue aprobado por el Comité de Investigación en Salud No. 2104 del Instituto Mexicano del Seguro Social. La confidencialidad de los datos fue prioridad y los registros se trataron de forma anónima y protegida, y para fines exclusivos de la investigación.
Resultados
Se incluyeron los expedientes de 219 pacientes con diagnóstico de HTA, de los cuales 140 eran mujeres (64%) y 79 hombres (36%). La edad media fue de 61.5 años (desviación estándar: 11.6).
Se registró una evolución más prevalente en 0-5 años (147 pacientes; 67.1%), seguida de 6-10 años (25 pacientes; 11.4%) y 11-20 años (47 pacientes; 21.5%). La comorbilidad más frecuente fue obesidad (26 pacientes; 20.2%), seguida de diabetes (17 pacientes; 13.2%) y de la combinación de ambas (21 pacientes; 16.3%). Hubo 19 pacientes (14.6%) sin comorbilidad.
La estrategia terapéutica más utilizada fue la terapia doble (93 pacientes; 42.5%), seguida de la monoterapia (86 pacientes; 39.3%) y en menor proporción la triple terapia (38 pacientes; 17.4%). Las polipíldoras y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II fueron los medicamentos más prescritos, especialmente en pacientes con control de la presión arterial, lo cual respalda su eficacia clínica.
De la muestra total, 195 pacientes (89%) registraron control de la presión arterial de acuerdo con el PAI; solo 24 (11%) presentaron cifras descontroladas.
En cuanto al apego al algoritmo terapéutico, en 182 pacientes (83.1%) se registró apego, de los cuales 179 (98.3%) mostraron control de la presión arterial. De los 37 pacientes (16.8%) sin apego, 21 (56.7%) registraron descontrol de la presión arterial (Fig. 1). Estas diferencias resultaron significativas (p < 0.001).
Figura 1. Control de la presión arterial en pacientes con y sin apego al algoritmo terapéutico del Protocolo de Atención Integral para hipertensión arterial.
Discusión
La HTA continúa siendo uno de los principales problemas de salud pública en todo el mundo. Su alta prevalencia y su impacto en la morbimortalidad cardiovascular y renal la convierten en un objetivo prioritario de atención a la salud. El conocimiento de la patología y la prevención, el diagnóstico oportuno y el control efectivo en el primer nivel de atención representan un reto constante pese a los avances terapéuticos y el desarrollo de guías de práctica clínica17.
La mayoría de los pacientes corresponden a grupos etarios de mediana edad y adultos mayores; población típicamente afectada por HTA, en concordancia con diferentes investigaciones realizadas en Latinoamérica. Se ha descrito una mayor prevalencia en las mujeres a partir de la sexta década de la vida, atribuida en parte a los cambios hormonales posmenopáusicos1. Se ha documentado que las mujeres acuden con mayor frecuencia a los servicios de salud y, por ende, presentan mayores oportunidades de tamizaje, diagnóstico y seguimiento18. También se reporta mayor prevalencia de control de las cifras de presión arterial en las mujeres en comparación con los hombres, atribuida a un patrón cultural relacionado con la percepción del riesgo y el autocuidado1.
Más de dos tercios de los pacientes tenían 0-5 años desde el diagnóstico, es decir, una detección relativamente oportuna y una captación activa de casos en el primer nivel de atención14. A pesar de la tendencia actual hacia el diagnóstico de HTA en edades más tempranas, incluso entre los 30 y 40 años18, el riesgo de padecerla se incrementa con la edad. De esta forma, el diagnóstico precoz permite limitar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones tardías14.
En este reporte se identificó una alta frecuencia de obesidad y diabetes, aisladas y combinadas. Estas condiciones metabólicas determinan un mal control de la presión arterial, pues incrementan la resistencia vascular periférica y favorecen procesos inflamatorios y ateroscleróticos, y con ello la progresión del daño cardiovascular19. La comorbilidad múltiple en proporción alta subraya la necesidad de un enfoque integral que incluya modificaciones del estilo de vida y manejo de los factores de riesgo cardiovascular, y no solo limitado al control de las cifras de presión arterial2,18.
En relación con el tratamiento hipertensivo, la doble terapia fue el esquema más utilizado. Este patrón terapéutico cumple con las recomendaciones del PAI y de las guías internacionales para mejorar la adherencia terapéutica y el control de la presión arterial4,9.
Uno de los hallazgos más relevantes del estudio fue el alto porcentaje (89%) de pacientes con control de la presión arterial, superior al reportado en los Estados Unidos de América y Canadá, donde el control oscila entre el 40% y el 60%, y donde cuentan con estrategias multinivel consolidadas para el manejo de la HTA1.
En Latinoamérica existen barreras en el conocimiento, el tratamiento y el control de la hipertensión relacionadas con la falta de participación del paciente y con un sistema de salud fragmentado20. En este trabajo, un porcentaje alto de pacientes permanecieron en descontrol, lo que coincide con reportes internacionales que señalan que el control de la HTA sigue siendo insuficiente a pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces6,17.
El presente estudio aporta evidencia sobre la importancia del apego al algoritmo del PAI como estrategia estructurada. Este prioriza un enfoque escalonado según la respuesta del paciente para lograr un control adecuado en pacientes atendidos en el primer nivel de atención. La asociación significativa entre este apego y el control de la presión arterial constituye el hallazgo central del estudio y confirma que el cumplimiento sistemático de los algoritmos de atención favorece unos resultados clínicos adecuados7. El diagnóstico y el seguimiento continúan basándose principalmente en las mediciones de la presión en la consulta. La evidencia actual resalta la necesidad de fortalecer la monitorización ambulatoria y la automedida de la presión arterial para mejorar la precisión diagnóstica, detectar variaciones (como hipertensión enmascarada) y optimizar la adherencia terapéutica2,13. También se enfatiza la necesidad de fortalecer estrategias integrales que promuevan estilos de vida saludables, mejoren la adherencia terapéutica y consoliden la implementación de protocolos de atención, para reducir la carga cardiovascular asociada a esta enfermedad en la población mexicana2,5.
Dentro de las limitaciones del estudio destacan su diseño retrospectivo y el uso de expedientes, lo que puede ocasionar sesgos. Sin embargo, el tamaño de la muestra y la consistencia de los resultados fortalecen la validez interna del estudio y permiten extrapolar sus conclusiones al contexto del primer nivel de atención.
Conclusión
El apego adecuado al logaritmo terapéutico del PAI para la HTA se asocia significativamente al control de la presión arterial. Los resultados refuerzan que la estandarización de la atención mediante algoritmos clínicos basados en la evidencia mejora de manera significativa los resultados de salud. El PAI no solo facilita la toma de decisiones clínicas, sino que también promueve un manejo homogéneo y sistemático de la HTA.
La alta adherencia observada en la UMF sugiere una adecuada aplicación del PAI, así como un seguimiento continuo y estructurado del paciente hipertenso. Los resultados obtenidos sugieren que la aplicación estructurada del PAI y el seguimiento continuo permiten mejorar la adherencia terapéutica y el control de la presión arterial. Sin embargo, a pesar de los resultados favorables, persisten retos importantes.
En conjunto, los hallazgos de este estudio refuerzan la importancia del diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno y el apego a los algoritmos clínicos estandarizados para lograr un adecuado control de la HTA en el primer nivel de atención.
Financiamiento
J. Loría-Castellanos es miembro del comité editorial de la revista Anales Médicos. Los demás autores declaran no haber recibido financiamiento para este estudio.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Consideraciones éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad, consentimiento informado y aprobación ética. Los autores han obtenido la aprobación del Comité de Ética para el análisis de datos clínicos obtenidos de forma rutinaria y anonimizados. Debido a la naturaleza del estudio, no fue necesario el consentimiento informado individual. Se han seguido las recomendaciones éticas pertinentes.
Declaración sobre el uso de inteligencia artificial. Los autores declaran que no se utilizó ningún tipo de inteligencia artificial generativa para la redacción ni la creación de contenido de este manuscrito.
